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宁洱哈尼族彝族自治县人民医院
溶栓治疗知情同意书（1）
科室:心内科
患者
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
临床诊断：
检查/治疗项目：溶栓治疗。
医生已告知有关我的亲属心肌梗死后溶栓治疗的以下情况：心肌梗塞后，心肌细胞因缺血而坏死，发病6小时以内药物溶栓可使病人的病情得到稳定、改善或逆转，在严密检测下，应用此类药物较为安全，且目前无溶栓禁忌症：
既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管意外；
颅内肿瘤；
近期（3-4周）有活动性内脏出血；
未排除主动脉夹层；
入院时严重且尚未控制高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；
目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；
近期（＜3周）床上史、包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；
近期（＜3周）外科大手术；
近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
1、脑出血，导致病人死亡或偏瘫，以及植物人等；
2、消化道出血，甚至危及生命；
3、肺出血；
4、泌尿道出血及其他部位出血；
5、严重的心律失常，导致呼吸、心跳骤停；
6、严重心肝肾功能不全；
7、溶栓失败；
8、感染；
9、药物过敏，危及生命；
10、其他不可预测的意外。
宁洱哈尼族彝族自治县人民医院
溶栓治疗知情同意书（2）
患者、家属意见：
患者或其家属已经认真阅读以上告知内容，对上述的内容医生已做过详细解释，对溶栓治疗知情同意书中内容有了全面了解，经商议后，同意由贵科施行该项治疗。若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
医师签字：
签字日期：年月日时分
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