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附件1
广东省省内跨市就医生育保险项目范围
序号项目名称
1产前检查
2终止妊娠(含宫外孕终止妊娠)
3顺产
4剖宫产
5放置(或取出)宫内节育器
6输卵管结扎
7输卵管复通
8输精管结扎
9输精管复通
10人工流产
11引产
-1-
附件2
广东省基本医疗保险省内跨市就医医疗费用
零星报销协办业务信息表
参保市经办机构(盖章):
证件业务机构定点医疗费用发生费用发生上传费用完成上传
序号姓名总费用(元)上传病历备注
号码类型代码机构名称起始时间终止时间明细时间
1
2
……
注:1.业务类型栏:普通门诊/门诊特定病种/普通住院/生育门诊/生育住院。
2.机构代码栏:填写国家医疗保障业务信息编码标准规定的定点医药机构代码。
3.费用发生起始(结束)时间栏:就医诊疗业务按照医疗费用财政票据上显示的诊疗起止时间填写。例如:格式为2022年1
月1日。
4.总费用栏:填写财政票据显示的总金额。
-2-
5.上传病历栏:确需上传病历帮助判断是否符合报销规定的,应当在本栏明确需定点医药机构上传该参保人员普通门诊、门诊
特定病种、普通住院、生育门诊、生育住院等病历盖章(医保办)扫描件。仅需上传明细的,本栏填“否”
6.上传费用明细:填写“是”,必要时可详细说明。
7.完成上传时间栏:填写定点医药机构须完成上传的截止时间,如2022年1月1日。原则上应预留5个工作日。
8.每张财政票据填写一条。
填写人:联系电话:填写日期:年月日
-3-
附件3
广东省省内跨市就医医疗费用结算申报表(职工医保)
(定点医药机构申报一级表)
就医市(统筹区)名称:定点医药机构名称:定点医药机构代码:
申报结算日期:2022-01-01至2022-01-31业务交接号:金额单位:元(保留两位小数)
医疗费用个人支付医保记账
参保市人数人次
总额金额金额合计基本医疗补充医疗
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