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附件1
广东省省内跨市就医生育保险项目范围
序号项目名称
1产前检查
2终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）
3顺产
4剖宫产
5放置（或取出）宫内节育器
6输卵管结扎
7输卵管复通
8输精管结扎
9输精管复通
10人工流产
11引产
-1-
附件2
广东省基本医疗保险省内跨市就医医疗费用
零星报销协办业务信息表
参保市经办机构（盖章）：
证件业务机构定点医疗费用发生费用发生上传费用完成上传
序号姓名总费用（元）上传病历备注
号码类型代码机构名称起始时间终止时间明细时间
1
2
……
注：1.业务类型栏：普通门诊/门诊特定病种/普通住院/生育门诊/生育住院。
2.机构代码栏:填写国家医疗保障业务信息编码标准规定的定点医药机构代码。
3.费用发生起始（结束）时间栏：就医诊疗业务按照医疗费用财政票据上显示的诊疗起止时间填写。例如：格式为2022年1
月1日。
4.总费用栏：填写财政票据显示的总金额。
-2-
5.上传病历栏:确需上传病历帮助判断是否符合报销规定的，应当在本栏明确需定点医药机构上传该参保人员普通门诊、门诊
特定病种、普通住院、生育门诊、生育住院等病历盖章（医保办）扫描件。仅需上传明细的，本栏填“否”
6.上传费用明细：填写“是”，必要时可详细说明。
7.完成上传时间栏：填写定点医药机构须完成上传的截止时间，如2022年1月1日。原则上应预留5个工作日。
8.每张财政票据填写一条。
填写人：联系电话：填写日期：年月日
-3-
附件3
广东省省内跨市就医医疗费用结算申报表（职工医保）
（定点医药机构申报一级表）
就医市（统筹区）名称：定点医药机构名称：定点医药机构代码：
申报结算日期：2022-01-01至2022-01-31业务交接号：金额单位：元（保留两位小数）
医疗费用个人支付医保记账
参保市人数人次
总额金额金额合计基本医疗补充医疗
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