检查知情同意书.docVIP

-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

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检查知情同意书

检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：

一、疾病介绍及治疗建议：

医生告知我目前诊断考虑为，根据我病情诊治的需要，我有必要进行以下项目检查，建议我认真了解相关内容，并作出是否接受检查的决定。

二、检查潜在风险及对策：

医生已告知我如下检查可能发生的风险，有些不常见风险可能没在此处列出，具体检查方案根据病人实际情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊问题，也可提出并与我的医生讨论。

三、患者知情选择：

1、我的医生已经告知我将要进行的检查方式，此次检查及检查后可能发生的风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。

2、我同意在检查中，医生可以根据我的病情对预定的检查方式进行调整。

3、我理解我的检查可能需要多位医生共同进行。

4、我并未得到检查100%成功的许诺。

5、我授权医生对我检查样本进行处置，包括病理学检查，细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：签名日期：年月日

如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日

四、医生陈述：

我已告知患者此次检查及检查可能发生的风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查的相关问题。

医生签名：签名日期：