住院签订协议书范文范本.docx

住院签订协议书范文范本

甲方（患者或患者法定代理人）：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

鉴于甲方因健康原因需在乙方接受住院治疗，为明确双方的权利和义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议书。

第一条住院治疗内容

1.1甲方同意在乙方接受住院治疗，治疗内容为：___________________。

1.2乙方应根据甲方的病情，制定合理的治疗方案，并为甲方提供相应的医疗服务。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

2.1.1甲方有权了解其病情、治疗方案、可能的风险及预后等信息。

2.1.2甲方应如实向乙方提供其健康状况、既往病史等信息。

2.1.3甲方应按照乙方的治疗方案接受治疗，并配合乙方的医疗行为。

2.1.4甲方应按时支付医疗费用，并遵守乙方的住院管理规定。

2.2乙方的权利与义务：

2.2.1乙方有权根据甲方的病情制定治疗方案，并收取相应的医疗费用。

2.2.2乙方应保证其医疗服务的质量和安全，采取必要的措施保护甲方的隐私。

2.2.3乙方应向甲方提供必要的医疗信息，并在甲方同意的情况下进行相应的治疗。

2.2.4乙方应妥善保管甲方的医疗档案，并在甲方要求时提供相关医疗信息。

第三条医疗费用

3.1甲方应按照乙方的规定支付医疗费用，具体费用标准为：___________________。

3.2乙方应向甲方提供医疗费用的明细，并在甲方要求时提供相应的发票或收据。

第四条医疗风险与责任

4.1乙方应尽其所能提供医疗服务，但由于医疗行为本身存在一定的风险，乙方不保证治疗结果。

4.2若因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。

4.3若因甲方不配合治疗或违反医疗规定导致损害，甲方应自行承担责任。

第五条保密条款

5.1乙方应对甲方的个人信息和医疗信息保密，非经甲方同意，不得向第三方披露。

5.2甲方应对乙方提供的医疗信息保密，不得用于非法用途。

第六条争议解决

6.1本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。

6.2协商不成时，双方同意提交至乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

第七条其他

7.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至甲方出院之日止。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（盖章）：____________________

签订日期：____________________

（以下无正文）

（本页为签字页）