腹腔镜下TAPP与TEP的异同点教学查房.pptx

;;疝：即人体内某个脏器或组织离开其

正常解剖位置，通过先天或后天形成的

薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。常

见的疝有脐疝，腹股沟直疝、斜疝，切

口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。

腹壁疝多由于咳嗽、喷嚏、用力过度、

腹部肥胖、用力排便、妊娠、小儿过度

啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引

起腹内压增高，迫使腹腔内的游离脏器

如：小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢、

输卵管等脏器通过人体正常的或不正常的

薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。;病理解剖

·疝环:腹壁薄弱或缺损处。

·疝囊:壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊

袋装物,分颈、体、底三部分。

·疝内容物:进入疝囊

的腹内脏器或组织。

·疝外被盖:疝囊以外

的各层组织。;腹股沟疝治疗：手术是唯一的治疗方法，而腹腔镜腹股沟疝修补包括经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）及完全腹膜外疝修补术（TEP）。;TAPP和TEP的适用范围：

TAPP适用范围广，更适合难复性疝、嵌顿疝、隐匿性疝、

女性病例、复发疝、既往有膀胱或前列腺手术史的病例、

补片修补术后再次复发者。

TEP适合疝囊体积小、发病时间短的患者，安全性更高，

TEP与TAPP均可有效治疗腹股沟疝，各有优劣，治疗效

果相当，临床应根据手术适应证选择合适方式。

;TAPP与TEP手术的优势：

TAPP具有解剖清晰、操作空间大、便于观察疝内容物及隐匿疝等优势，且TAPP可发现亚临床对侧隐匿疝，检查双侧腹股沟病变，无需解剖腹股沟管，可不破坏腹股沟区各层结构，减少对周围神经的损伤，可有效减少疾病的复发，避免二次手术。但TAPP术中使用疝固定器及可吸收缝线，手术费用较高，且术后并发症较多。

TEP直接于腹腔前间隙操作，无需进入腹腔、损害腹腔内脏，具有切口小、术后恢复快、费用低的优势，是理想的腹股沟疝治疗术式。而TEP需人造手术空间，且人造间隙狭窄，增加了手术的操作难度，延长手术时间，但随着医生经验和熟练程度的增加，TEP可学习曲线的影响，减少手术耗时。;TAPP;器械用物准备不同点：

TAPP：针持、胶水或自固定网片、3-0可吸收线

TEP：气拉、消毒电勾线、绿色V克夹（备用）、4-0可吸收线;;TAPP和TEP手术的不同点;TAPP与TEP手术步骤的异同点：

TAPP手术步骤

1、戳孔位置:

一般选用脐孔(10mm)做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。;;2、腹膜的切开：

进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹；②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胱位于两条脐内侧韧带之间；③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。④内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间,相当于直疝三角（海氏三角）位置，是腹股沟直疝突出的部位。⑤外侧陷窝：位于脐外侧壁的外侧,是腹股沟斜疝突出的部位。;;;3、疝囊的分离:

斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或”脂肪瘤”较大的”脂肪瘤〞应切除，否则脂防瘤会滑入腹股沟，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分盆壁化,即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm,这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。;;直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。;4、腹膜前间隙的分离：腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌腱上至少3cm,内下方至耻骨梳韧带3cm,外下方至精索盆壁化”6~8cm,以保证能植入15cm×9cm的补片。;5、补片的平铺和固定:

通常选用15cm×9cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定目前采用纤维蛋白胶水的方法来粘合固定补片。;;6、腹膜的关闭:

可用3-0可吸收线缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。;TEP手术步骤：

1戳孔位置: