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经营保险公估业务备案申请表

工商营业执照上登记的机构名称

统一社会信用代码

经营区域是否不限于工商注册登记地所在省、自治区、直辖市、计划单列市

组织形式

住所

注册资本

(或出资额)

已实缴金额

办公电话、传真

公估师数量合计

高级管理

人员基本情况

姓名

职务

手机号码

非自然人股东（或发起人）基本情况

名称

出资额

出资比例

自然人股东（或合伙人、发起人）基本情况

姓名

是否公估师

出资额

出资比例

托管银行

托管账号

托管金额

托管期限

委托代理人

姓名

性别

手机号码

真实性声明

郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。

（《保险公估人监管规定》第八十五条：“保险公估人隐瞒有关情况、提供虚假材料、通过欺骗、贿赂等不正当手段进行备案的，由中国保监会及其派出机构依法予以撤销备案，给予经过，没有违法所得的，处1万元以下罚款，有违法所得的，处违法所得3倍以下罚款，但最高不得超过3万元。”）

机构公章：法定代表人签字：

时间：

注：1.保险公估人经营保险公估业务，应当自领取营业执照之日起30日内向中国银保监会备案。2.本表需附以下材料：(1)《经营保险公估业务备案委托书》；(2)公司章程或者合伙协议；(3)《保险公估机构投资人基本情况登记表》；(4