黑龙江省中药材GAP基地自评价申报书、资料清单、现场检查评分表.docVIP

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附件1黑龙江省中药材GAP基地自评价申报书

附件2中药材GAP符合性（延伸检查）申报资料清单

附件3黑龙江省中药材GAP基地现场检查评分表

附件1

申报事项：GAP基地自评价受理编号：

黑龙江省中药材GAP基地自评价申报书

申报单位/基地（盖章）：

申报评价品种：

基地面积（亩）：

基地位置：

申报负责人：

联系人：

联系电话：

申报资料提交要求

（一）申报资料的撰写整理应当规范、完整，应真实客观整理数据及技术参数。文字应使用中文简化字，术语、符号等应使用标准的规范化用语。

（二）申报单位提交纸质版申报资料，所有纸质资料一式四份，装订成册，正本一份，副本三份，同时提交PDF版电子材料。

（三）申报书以及其他申报资料，应采用A4纸张打印或复印，字号一般采用简体中文4号，申报资料以资料项目为单位加盖骑缝章，并在该项资料首页加盖公章。每一项资料须附有封面，封面内容应完整准确。

一、申报基地基本情况

单位名称

单位类型

¨农业企业¨工业企业

¨合作社¨其他

组织机构代码/统一社会信用代码

通讯地址

注册所在地

邮编

法定代表人

职工总数（人）

其中专科以上人员（人）

技术人员（人）

主要责任人

姓名

学历/专业

工作年限

是否参加过GAP培训

联系方式

法定代表人

企业负责人

生产管理负责人

质量管理负责人

基地建设

情况及规模

中药材品种

基原物种

基地面积

（亩）

基地

地理位置

中药材生产基地建设

方式

采收方式

申报基地

基本情况简介

二、机构与人员

(1)生产和质量管理部门建设情况，岗位职责相对应资质的生产和质量管理人员情况

(2)人员培训情况，包含培训计划、培训记录、效果评价等

三、基地选址

(1)生产基地所在行政区域及地理位置，建设时间、规模及历程

(2)基地气候、土壤及相关环境条件，选址的依据与环评情况

四、设施、设备与工具

种植或者养殖设施、产地加工设施、中药材贮存仓库、包装设施及水电道路等配套设施建设情况

五、种子种苗或其它繁殖材料

种子种苗或其它繁殖材料质量保障情况概述

六、种植与养殖

中药材种植(养殖)开展情况概述

七、采收与产地加工

(1)基地药材采收管理情况

(2)基地药材产地加工管理情况

(3)企业近三年来生产规模、药材产量及销售额，取得的经济、社会、生态效益

八、包装、放行与储运

包装、放行与储运管理情况

九、质量管理

(1)文件建立情况，包括管理制度、标准、技术规程、记录、标准操作规程、预防措施制定等

(2)中药材生产质量追溯体系建立情况

十、申报主体/基地法人签名及申报资料初审情况

1.申报基地：

法定代表人(签名):

(单位盖章)

年月日

2.申报主体：

法定代表人(签名):

(单位盖章)

年月日

3.申报资料初审情况

(1)申报资料完善与否：¨较完善

¨需要完善

(2)需要补充的材料清单(逐条列出):

审查人员(签名):

审查日期：年月日

审查单位(盖章)

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附件2

中药材GAP符合性（延伸检查）申报资料清单

序号

材料名称

备注

1

中药生产企业资质情况（药品生产许可证、营业执照、品种注册及再注册批件）

2

组织构架和关键人员信息

3

品种生产信息：品名、常年生产批次及批量、中药材年使用量、中药材供应商

4

中药材生产企业资质情况（营业执照）、组织机构与人员信息

5

种植（养殖）中药材品种信息：含品种名称、基原、药用部位、成药周期、采收时间、执行标准，以及年产量、持续供给能力等

6

基地选址相关证明材料（土地使用证明文件、产地/基地区域位置图、GPS定位截图和种植基地图）

7

生产设备、设施信息表

8

种子种苗或其他繁殖材料来源证明（种子种苗鉴定证书、外购种子种苗或其他繁殖材料收据清单、合格证等）

9

种植与养殖概述

10

采收与产地加工概述

11

包装、放行、储运概述

12

中药材生产质量管理体系文件