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跑偏的幸福结晶
教学目标
了解异位妊娠的定义和分类
熟悉输卵管妊娠的临床特点及各种辅助诊断方法，力求做到早期诊断
掌握输卵管妊娠的处理原则
案例描述
第一部分：
?患者王女士，32岁，已婚，G2P1。因“停经48天，阴道少量出血伴下腹坠痛3天，加重1天”于2011年5月28日来我院急诊求治。
?患者平素月经规律，LMP2011-04-01，已停经48天。停经以来有轻微恶心、呕吐等早孕反应。3天前无明显诱因下出现下腹轻微坠痛，不伴肛门坠胀感；伴内裤上少量暗红色血迹，休息后感好转。昨日临晨熟睡中突觉下腹坠痛加重，阴道出血较前增多，暗红色，无血块，遂急诊来我院求治。
个人史：无吸烟、酗酒史，无疫水、疫地毒物接触史。
月经史：初潮14岁，月经周期5－8/26－28天，LMP2011-04-01，经量正常，偶有痛经。
婚育史：已婚，G2P1（2005年顺产一女婴，无殊；末次人流2008年5月）。
家族史：无特殊
手术史：否认手术史。
第二部分
T:36.9度，P90次/分，R21次/分，BP100/60mmHg。一般情况可，头、颈、心肺检查无殊。腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音正常，神经系统（－）。
妇科检查：外阴：（－）；阴道：畅，少量暗红色血液；宫颈：肥大，血染，举痛（－）；宫体：中位，增大如孕50天大小，压痛（+/-）；附件：双附件区增厚感，未及明显压痛。
第三部分
实验室检查
血常规：WBC8.0×109/L（4.0-10×109/L）；PLT120×109/L（80-300×109/L）；Hb98g/L（110-140g/L）
尿HCG：（＋）；血HCG：2040U/L
影像学检查
阴道B超：子宫前位，大小约70×56×48cm3，子宫内膜厚8mm，右附件区可见约30×25×20cm3混合回声，盆腔少量积液。
诊治方案
诊断：
病史、症状和体征：停经、腹痛、不规则阴道出血
辅助诊断方法
HCG测定
超声诊断
阴道后穹窿穿刺
腹腔镜检查
鉴别诊断：
早期妊娠流产
急性输卵管炎
急性阑尾炎
卵巢肿瘤蒂扭转
黄体破裂
巧克力囊肿破裂
治疗
期待疗法：异位妊娠中少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管破裂的证据；④血HCG＜1000U/L；⑤输卵管包块＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血
药物治疗：通过药物抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落吸收而免于手术。适用于无破裂型输卵管妊娠，孕囊直径≤4cm，腹腔内游离液体＜100ml，血HCG＜2000U/L；无心、肝、肾及血液异常；无明显内出血；无药物治疗的禁忌症。
主要药物：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶
手术治疗：异位妊娠并发内出血者一经诊断，应立即手术治疗，有休克征象者在抗休克治疗的同时行手术治疗。
讨论要点
第一部分讨论要点：
根据病史、症状和体征，应首先考虑为哪类疾病？
考虑患者可能的疾病是：⑴异位妊娠，⑵早期宫内妊娠流产。
怀疑异位妊娠的患者询问病史应注意哪些方面？
⑴停经发生的时间,⑵阴道不规则出血情况，⑶腹痛的性质、部位、持续时间，⑷有无恶心、呕吐等早孕反应，⑸是否有晕厥及休克
怀疑异位妊娠的患者入院后体格检查包括哪些项目？
⑴一般检查，⑵腹部检查，⑶妇科检查
第二部分讨论要点：
妊怀疑异位妊娠的患者需要采用哪些辅助检查手段？
⑴血HCG，⑵超声检查，⑶阴道后穹窿穿刺，⑷腹腔镜检查，⑸子宫内膜病理检查
哪些表现有助于异位娠的诊断？
⑴停经，⑵腹痛，⑶阴道出血，⑷晕厥、休克病史
第三部分讨论要点：
综合上述症状、体征及辅助检查，可否明确诊断？
结合病史（停经、腹痛、阴道不规则出血），加之血HCG及超声检查可明确异位妊娠诊断
输卵管妊娠需要与哪些疾病进行鉴别诊断？
⑴早期妊娠流产，⑵急性输卵管炎，⑶急性阑尾炎，⑷卵巢肿瘤蒂扭转，⑸巧克力囊肿破裂
经过检查，患者“输卵管妊娠”诊断明确，应做哪些处理？
结合患者血HCG、包块大小以及年龄、有无生育及对输卵管保留要求等方面考虑期待疗法、药物治疗及手术治疗。
教学安排
本课时需要1学时。
参考资料
乐杰主编，妇产科学（第六版），普通高等教育“十五”国家级规划教材，人民卫生出版社，北京，2004年1月
曹泽毅主编，中华妇产科学（第一版），人民卫生出版社，北京，1999年6月
郎景和，向阳主编，高级医师案头丛书，妇产科学（第一版），高级医师案头丛书，中国协和医科大学出版社，北京，2001年5月
郑怀美主编，现代妇产科学（第一版），上海医科大学出版社，上海，1998年8月
FrankW.Ling,PatrickDuff,ObstetricsandGyneco
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