病历书写质量分析.pdfVIP

病历书写质量分析

第一篇：病历书写质量分析

2014年12月护理病历书写质量分析时间：2014-12-11

17：00地点：三楼妇产科护士长办公室主持人：**参加人员：

内容：

护理病历存在的问题：

（一）、体温单

1、无皮试记录。

2、妇科优势病种无舌脉象记录，翻页无体重、血压等记录。

3、大便次数不真实，口服灌肠后的大便次数记录不规范。

4、新生儿的大便次数未统计在体温单中。

5、体温超过正常，测量体温频次不正确。(二)、入院评估单

1、存在漏项的情况。

2、书写记录时未顶格。

3、妇科优势病种的舌脉象与医生病历不一致。

4、跌倒风险评估评分表评分不准确。

（三）患者交接记录单

1、存在漏项的情况。

2、母婴同室告知、新生儿交接记录单存在漏项，无家属签字和病

房护士签字。

（四）待产记录单

1、待产孕妇入院后无待产记录填写。

2、中夜班无待产记录。

3、交接班无记录。

4、孕妇入手术无手术室交接记录。

5、待产记录存在胎心记录，无宫缩、破水的无羊水情况记录。

6、宫口开大3cm未填写产程经过记录，主要体现在入院时宫口

开大3cm而助产士未到院的情况。

（五）产程经过

1、生命体征未定时监测。

2、第一次记录羊水情况后，至生产结束无羊水情况记录。

3、产程中缺乏对膀胱充盈度的观察。

4、活跃期和第二产程观察记录频次不正确。

（六）新生儿记录单

（一）1、新生儿的脚印和母亲拇指印，用印泥不清晰。

（七）护理记录单

1、患者护理记录单1）恶露观察不准确。

2）引产记录对宫缩的观察不到位。只写腹胀痛，无具体宫缩的描

述。

2、新生儿护理记录单

1）出院当日无当天的体重、黄疸记录，无出院记录。2）异常情

况无记录。

（八）辩证施护记录单

1、计划时间只有年、月、日，无具体时间。

2、主管护士未及时进行辩证而施护。3、1个患者合并2个及2

个以上疾病的辩证施护记录单内容没有进行综合，而是每个病种给予

1个辩证施护。

（九）病历顺序有误

1、第四产程记录单、新生儿交接记录单放置顺序有误。

2、在院病历顺序有误。

二、整改措施：

（一）、组织学习《中医护理文书书写规范及护理文书书写内涵

2013.10.10》。

（二）、组织学习《重庆市产科病历书写规范》

（三）、根据我科护理病历存在的具体情况进行改进：

1、转抄皮试医嘱时时间空项，由执行者执行后填写执行时间和皮

试结果，在体温单中记录。

2、新生儿大便次数由助产士17：00统计｛统计时间为：前一天

17：00后（不包括17：00）到当日17：00（包括17：00）｝并记

录在新生儿体温单中，24小时无大小便的情况新生儿护理单中进行记

录。

3、患者及孕产妇的大便次数统计时间为前一天15：00（不包括

15：00）-当天15：00（包括15：00）

4、新入院病人体温监测：当日测体温、脉搏、呼吸2次，连续测

量2天，2天后每天1次。

5、发热病人：体温37.5~37.9℃每天测3次，正常后连测3天改

为常规体温监测；体温38.0-38.5℃每天测4次，正常后连测3天改

为常规体温监测；38.5℃每4小时测1次，体温正常后连测3天改

为常规体温监测。如果是一级护理或病重、病危等情况，测记频次与

测记要求多的次数一致。

6、各种交接记录单在交接完成后第一时间完成，禁止漏项的情况。

7、待产护理记录单中由当班护士及时规范的填写，交接班是时书

写交接记录。

8、产科病历严格按照产程管理及规范书写。

8、辩证施护记录单由收治护理人员及时书写打印，主管护士进行

入院后的辩证施护动态记录。

9、架