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《医疗机构感染预防与控制基本制度》2023-10-28

CATALOGUE目录制度总则组织与职责预防与控制措施监测与报告培训与宣传检查与评估其他事项

01制度总则

目的为进一步规范医疗机构感染预防与控制工作，降低感染发生风险，保障医疗质量和安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。依据医疗机构感染预防与控制工作是一项重要的公共卫生工作，对于保障患者和医务人员健康具有重要意义。为了加强医疗机构感染预防与控制工作，提高医疗质量和安全，根据有关法律法规，结合本市实际情况，制定本制度。目的和依据

适用范围本制度适用于本市各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院以及社区卫生服务中心、乡镇卫生院等。本制度适用于医疗机构内所有科室、部门和岗位，包括临床、医技、行政、后勤等。本制度适用于医疗机构全体医务人员、行政管理人员和后勤保障人员。

术语解释是指病原体侵入人体后，在人体内寄生并引起病理变化的过程。感染是指通过采取一系列措施，预防和控制病原体在医疗机构内的传播和扩散，降低感染发生风险，保障医疗质量和安全。感染预防与控制是指将病人或携带者与他人隔离开来，以防止病原体传播和扩散的措施。隔离是指通过物理、化学等方法杀灭病原体，切断传播途径，防止病原体传播和扩散的措施。消毒

02组织与职责

组织架构医院感染管理部门负责具体实施感染预防与控制工作，包括制定相关制度、监督执行、培训等。科室感染管理小组由科室负责人、护士长、医生组成，负责本科室的感染预防与控制工作。医院感染管理委员会由医院领导、相关科室负责人组成，负责感染预防与控制工作的宏观管理和协调。

主要职责对医院感染危险因素进行监测、分析和反馈，提出预防和控制措施。对医院感染暴发事件进行调查、分析，制定应对措施并监督执行。指导临床科室做好感染预防与控制工作。对医院工作人员进行感染预防与控制知识和技能的培训。制定感染预防与控制相关制度和规范，并监督执行。

定期对医院感染情况进行监测，包括感染部位、病原体等，及时发现并采取措施。医院感染监测制度发现医院感染病例，及时报告给医院管理部门和疾控部门。医院感染报告制度针对医院感染暴发事件，制定应急预案，包括应急组织、信息报告、调查分析等。医院感染暴发应对预案对医院工作人员的感染防控要求进行明确规定，包括个人防护、手卫生等。医院工作人员感染防控要求相关制度

03预防与控制措施

03合理使用抗菌药物医务人员应严格掌握抗菌药物的使用指征，防止滥用抗菌药物，以减少耐药菌株的产生。感染预防措施01规范消毒、灭菌、隔离和防护操作医疗机构应制定严格的消毒、灭菌、隔离和防护操作流程，确保各项措施符合国家相关法规和标准。02强化手卫生医疗机构应提供方便、充足的手卫生设施，包括洗手液、干手纸巾等，并鼓励医务人员勤洗手，防止病原体传播。

医疗机构应制定科学的消毒灭菌程序，包括清洁、消毒、灭菌三个步骤，确保环境、设备和医疗器械的无菌状态。消毒灭菌措施严格消毒灭菌程序医疗机构应定期对环境、设备和医疗器械进行消毒效果监测，确保消毒效果符合要求。定期监测消毒效果医疗机构应建立污染物处理制度，及时处理医疗废弃物、污水等污染物，防止病原体传播。及时处理污染物

配备防护用品医疗机构应提供符合国家标准的防护用品，如口罩、手套、隔离衣等，供医务人员使用，减少职业暴露风险。实施隔离技术医疗机构应根据患者的病情和感染风险，采取相应的隔离技术，如标准预防、接触预防等，减少病原体传播。做好职业防护教育医疗机构应定期对医务人员进行职业防护教育，提高防护意识，减少职业暴露事件的发生。隔离防护措施

医疗机构应按照国家规定对医疗废物进行分类收集，分别放置于相应的垃圾桶或容器中。分类收集医疗废物安全转运医疗废物集中处置医疗废物医疗机构应安排专人负责医疗废物的转运工作，确保转运过程中不发生泄漏或遗撒。医疗机构应将医疗废物交由具有资质的处置单位进行集中处置，确保病原体得到有效灭活。03医疗废物处理措施0201

04监测与报告

医疗机构应制定详细的监测计划，包括监测目标、监测对象、监测指标、监测方法和时间表等。监测计划制定医疗机构应建立监测数据收集的流程和机制，确保数据的及时性和准确性。监测数据收集医疗机构应对收集到的监测数据进行深入分析，识别感染预防与控制存在的问题和薄弱环节。监测数据分析监测计划

医疗机构可通过临床观察来监测患者的感染情况，及时发现感染迹象，如体温、血象等指标。临床观察监测方法医疗机构应开展实验室检测，包括病原学检测、免疫学检测和生化检测等，以确定感染的病因和病理生理过程。实验室检测医疗机构应积极配合国家和地方卫生健康行政部门开展流行病学调查，提供相关资料和样本，协助调查人员开展现场调查和实验