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女性排尿控制的解剖学基础和生理学机制

女性排尿控制的解剖学和生理学机制一直是很有争议的问题。争

论的焦点是尿道括约肌的解剖构成、组织形态和生理功能，以及膀胱

颈和盆底结构在排尿控制中的作用。早在200年前即有学者描述了尿

道横纹括约肌的存在，但此后有学者认为这块肌肉是盆底肌肉的一部

分，否认人体有独立的尿道括约肌存在。直到近50年来，多个学科

从不同角度的研究极大地丰富了这一领域的知识。胚胎发育学、解剖

学、现代影像学、神经生理学、以及临床尿流动力学的研究越来越清

楚地揭示了参与排尿控制的解剖结构和这些结构发挥作用的确切机

制。这些新的认识改进了泌尿科医生对尿失禁和排尿障碍等问题的理

解，也将有助于提高外科治疗的疗效和避免并发症的发生。

一般认为，尿道括约肌可以分为横纹肌括约肌(rhabdosphincter外

括约肌)和平滑肌括约肌(1essosphincter内括约肌)。也有一些学者认为

尿道的固有膜和盆底结构，甚至膀胱三角区和膀胱逼尿肌也参与构成

尿道括约肌。经验表明，了解一个器官或系统的解剖和功能的有效方

法是完整地了解它的胚胎发育过程、组织形态学、神经支配和生理学

特点、以及它和周围结构的关系。本文将综述这些研究进展，从而获

得尿道括约肌结构和生理功能的清晰概念。

尿道括约肌的胚胎发育、组织分化和发育

象其他的器官一样，尿道括约肌也有一个在胚胎发育期逐渐成

型的过程。泄殖腔和下尿路的组织胚胎学研究发现，横纹肌括约肌最

早在胚胎12-15mmCRL(第五周)时，以未分化的间叶细胞致密斑的形

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式出现在尿道的两侧。耻骨直肠肌随着缸管膜的开通出现于

20-30mmCRL(7th—8thweek)的胚胎。到胚胎31-45mm时，the

puborectali，1evatorani，andbullbocavernosusmuscles已经发育出分

化好的横纹肌细胞，而尿道周围的肌性细胞仍保持未分化状态。但这

个尿道腹侧的间叶细胞致密斑与膀胱颈附近的耻骨直肠肌关系密切

并呈攀状向远端延伸，呈现为成对的未分化细胞致密斑存在于尿道两

侧。胚胎发育至50mmCRL阶段，尿道横纹括约肌始基(sphincter

urethraeprimordium)：尿道侧腹部的一个浅弓状结构开始形成。该始

基从尿生殖隔向上延伸至膀胱尿道移行处。这是一个由单个核细胞组

成的致密体。到60mm阶段(10th-1lthweek)，增厚的间叶细胞层在尿

道两侧向尾部延伸至苗勒氏管并完全包绕尿道。至65-mm阶段(11th

—12thweek)，这些肌肉细胞的横纹清晰可见，整块括约肌呈倒U型

结构包绕尿道，并与盆底肌肉有清晰的分隔。尿道平滑肌的分化开始

于胚胎的第9至第11周。在这一阶段，尿道平滑肌的始基出现在尿

道腔与发育中的横纹肌之间。到了15周，在横纹肌继续变厚的同时，

平滑肌也在膀胱颈处变厚形成尿道肌性结构的内层。一些学者从这些

观察推测，尿道括约肌是由尿道中心的平滑肌和外层的横纹肌组成的

功能单位。到115—mm(15th—16thweeks)阶段，增后的横纹肌在尿

生殖隔水平完全包绕尿道。然而，这些横纹肌细胞与盆底其他的横纹

肌相比，其直径明显地细小。DeLeval认为，尿道横纹肌这种明显区

别于其他横纹肌和平滑肌的特点提示，这是一种为完成特殊功能而发

育的括约肌，可能与肌纤维的快收缩类型和慢收缩类型有关。

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研究显示，尿道横纹肌括约肌在胚胎发育阶段以及出生后的第

一年会发生一系列的大体形态和分子表型的转变。这种转变被认为是

机体为了适应出生之后的功能需要而发生的。一些作者发现，在出生

之后尿道后壁的横纹肌括约肌便不再存在，因此，尿道外括约肌便呈

现为一个马蹄形。Kokoua比较胚胎期、婴儿期和成年期的尿道结构

和形态的差异，他们注意到，胚胎在40周时在男性的膜部尿道和女

性的尿道中段横纹肌纤维完全地包绕尿道，并在后壁形成一个“尾巴”

样的结构，这一结构向后与会阴体结合。在出生后的3到4个月，在

尿道球腺水平该尾巴样结构消失。横纹肌变成马蹄铁形状。其两个分

支向后包绕尿道球腺。尿道横纹肌在胚胎期仅仅含有少量散在的肌纤

维，而在婴幼儿则发育得很好。

也有些学者认为上述形态学的变化并不存在。Ludwikow