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科室文书管理制度

一、总则

1.1为了规范科室文书管理工作，提高文书管理水平，保障医疗质量和安全，制定本制度。

1.2本制度适用于科室所有工作人员。

1.3科室文书管理应遵守《医疗机构标准化管理规定》、《医疗文书书写规范》、《医疗

纪录质量管理规范》等相关法规和标准。

1.4科室文书管理委托某某负责具体执行，其他医务人员配合，实行全员参与的管理模式。

二、文书管理流程

2.1接诊登记

2.1.1接诊时，医务人员应当及时填写患者的接诊登记表，并准确记录患者基本信息、就

诊症状、初步诊断等内容。

2.1.2接诊登记表应当存档，作为患者的基本医疗记录，并应当经过患者确认和医务人员

签字。

2.2就诊记录

2.2.1医务人员应当按照规定，及时、准确地记录患者的诊疗过程，包括病史采集、体格

检查、辅助检查、诊断结论、治疗方案、用药情况等内容。

2.2.2就诊记录应当采用规范化的书写格式，字迹工整、内容完整、符合医疗规范。

2.2.3如果遇到特殊情况，如手术、治疗等，应当在就诊记录中注明，并保留相关手术同

意书、诊疗知情同意书等文件。

2.2.4医务人员在书写就诊记录时，应当注明记录的时间和签名，并在记录出现错误时及

时修改，并在错误下方签名注明修改时间。

2.3护理记录

2.3.1护士在患者护理过程中应当及时记录患者的生命体征、护理情况、用药情况等内容，

确保护理记录的准确性和完整性。

2.3.2护理记录应当注明护士的签名和记录时间，并应当在出现错误时及时修改并签字注

明修改时间。

2.4急救记录

2.4.1医务人员在急救过程中应当及时记录患者的急救情况、急救措施等内容，确保急救

记录的准确性和完整性。

2.4.2急救记录应当注明医务人员的签名和记录时间，并应当在出现错误时及时修改并签

字注明修改时间。

2.5病历书写

2.5.1医务人员在书写病历时应当按照规范化的病历格式和内容要求，确保病历的完整性

和准确性。

2.5.2病历应当包括患者的个人基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、

辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并应当经过医生签名确认。

2.5.3病历在书写过程中应当注明记录时间和签名，并应当在出现错误时及时修改并签字

注明修改时间。

2.6病例整理

2.6.1科室应当对所有病历进行整理归档，建立病历档案，并按照相关规定保存病历信息。

2.6.2进行病例整理时，应当按照患者的就诊时间、病种、疾病类型等进行分类，确保病

例档案的清晰易查。

2.6.3病例档案应当进行定期检查和整理，确保档案的完整性和安全性。

2.7知情同意书

2.7.1医务人员在进行手术、治疗等医疗行为前，应当与患者进行沟通并签订知情同意书。

2.7.2知情同意书应当包括手术、治疗的目的、方法、风险、可能的不良后果等内容，并

经过患者本人签字确认。

2.7.3知情同意书应当保存在患者的病历档案中，作为患者治疗过程的重要参考。

2.8报告单、检查结果

2.8.1科室应当建立相关检查检验结果的记录和归档制度，确保患者的检查结果及时完整

地归档。

2.8.2医务人员接收患者的报告单、检查结果时，应当仔细核对并记录相关信息，确保患

者的检查结果准确完整。

2.8.3医务人员应当将检查结果及时整理并送交医生，用于患者的诊断和治疗。

三、文书管理要求

3.1准确性

医务人员在书写和管理文书时应当确保文书内容的准确性和完整性，避免错误和遗漏的发

生。

3.2时效性

医务人员在书写和管理文书时应当及时完成，避免拖延和漏记，保证患者的医疗信息得到

及时记录。

3.3规范化

医务人员在书写文书时应当按照规范化的格式、内容要求，保证文书的规范化和统一化。

3.4审核与确权

医务人员在管理文书时应当经过严格的审核和确权程序，医师对重要文书进行认真审核，

并签字确认。

3.5存档与归档

医务人员在管理文书时应当按照相关规定进行存档和归档，确保文书的安全和清晰易查。

3.6保密性

医务人员在管理文书时应当严格遵守患者隐私保密原则，确保患者的个人隐私信息不被泄

露。

四、文书管理责任

4.1科室负责人

科室负责人负责全面贯彻执行文书管理制度，推动文书管理工作的规范化和高效化。

4.2医师

医师应当负责审核和确权患者的重要医疗文书，并对其负责。

4.3护士

护士应当负责记录和管理患者的护理文书，并对其负责。

4.4科室文书管理人员

科室文书管理人员负责具体推动文书管理工作，建立文书管理档案，定期进行文书管理自

查和检查。

4.5其他医务人员

其他医务人员