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科室督查问题总汇

1、(关于危急值项目、内容及处置流程的落实情况）（1）随机抽

查检验科、放射科、功能科、病理科各1名医师，是否知晓本部

门的危急值项目及内容；

（2）随机抽1名临床医师和1名护士在接到危急值报告时是否

按要求做好相关记录并向上级医师报告；医师在接获危急值报告

后是否有处置记录。

2、（关于患者病情评估及诊疗方案相关内容落实情况）随机抽查

3份住院病历，检查是否有患者病情评估及诊疗方案，方案包括

检查、治疗、护理计划等；病程记录是否有对检查结果的分析判

断；上级医师查房记录是否有签字；

3、（关于健康教育制度及相关内容落实情况）询问临床医师和护

士各一名，是否知晓健康教育制度及相关内容。出院小结（出院

记录）是否规范、是否主动告知患者出院小结内容。

4、（关于保障患者合法权益及知情同意书的签署等相关制度的知

晓及落实情况）询问医师是否知晓医院保障患者合法权益的制度

及授权委托规定，查阅病历，查看是否有知情同意书的签署，如

知情同意书签署人为患者家属签署的，是否有授权委托书。知情

同意书中内容有：(1).病情诊断(2)医疗措施(3)手术或特殊检查

风险告知(4)诊疗方案及替代方案(5)患方或近亲属的签字。对手

术记录及术后首次病程记录是否及时完成并按时完成病历。医护

人员在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施的相关规定。医务

1

人员在需实施手术、特殊检查、特殊治疗时，需向患者说明医疗

风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。查阅病历中知情

同意书（输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、高危诊疗操作

同意书、特殊诊疗如化疗同意书、心血管内科介入治疗同意书等）

是否有填写不完整、漏项等情况。

5、（关于病情评估制度及操作规范的落实情况）患者病情评估是

否符合相应制度、操作规范与程序（每周一次，每次随机抽查

2-3个临床科室，每个临床科室随机抽查5份病历，检查病历中

患者病情评估的结果是否为诊疗方案提供依据和支持、实施评估

的医务人员是否具备法定资质、评估结果是否在上级医师查房记

录中得以体现等）

6、（关于会诊制度与程序的落实情况）对会诊情况进行监管（每

周一次，每次随机抽查1-2次院内会诊记录，检查会诊制度与程

序的落实、疑难危重患者是否体现多学科联合会诊、会诊由高级

职称医师完成、会诊时限、会诊时间）

7、（关于I类切口预防性抗菌素的相关制度及落实情况）各术科

Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用是否规范（每周一次，随机抽查2

个术科，每个术科随机抽查5份病历，Ⅰ类切口预防性抗菌药物

使用时间不超过24小时、使用率≤30%）

8、（关于医疗风险防范流程执行情况的检查）对医疗风险防范流

程执行情况有检查、反馈与改进措施（查看各科室人员对医疗风

险防范流程、医疗纠纷、医疗安全（不良）事件等处理流程知晓

2

情况、科室发生医疗风险事件时能否按上述流程处理）

9、（关于患者十大安全目标的知晓情况）访谈科室医生一名、护

士一名对患者十大安全目标的知晓情况，要求员工对患者安全目

标的知晓率≥90%，查看各科室有无“患者安全目标”相关制度

的员工培训与考核资料。查看患者安全目标在临床工作中的落实

情况（查看护士在抽血、给药、或输血时，是否执行了查对制度，

在对危重患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医

嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，医生护士是否

严格执行手卫生规范，是否能防范减少患者跌倒、压疮的发生等）

10、（关于各科室医疗风险防范的相关情况）查看各科室有无根

据自己专业特点制定的针对医疗风险防范的工作制度、流程、规

范、预案等培训的计划和实施的资料。科室人员对本科室相关培

训的知晓情况。

11、（关于各科室病历质量情况及《医师岗位责任制》的落实情

况）访视2个临床科室，了解科室床位、当天住院人数，随机抽

查2份疑难危重病历，病程记录中是否有会诊；了解病历书写质

量（a、主诉书写是否正确，主诉与现病史是否符合，主诉是否

能导出第一诊断b、既往史是否体现慢性病史、传染病史、药物

及食物过敏史、手术、外伤及输血史、预防接种史c、病程记录

时限是否符合，是否由有资质的医师签名d、病历书写是否有错

别字等e、病程记录是否体现上级医师查房的分析意见、是否有

对检查结果的分析）；随机抽查1名医师，考核《医师