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医院常见授权委托书范文模板

医院常见授权委托书范文模板精选篇1

委托人：

受托人：

本授权书声明，注册于_______（公司地址）的_______（公司名称）_______（法定代表人、职务），代表本公司授权_______(身份证号_______)，为本公司的合法代理人，负责在_______的.医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械及试剂成交确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。

授权期限为：__年1月1日至__年12月31日特此声明。

委托人：

受托人：

委托时间：

医院常见授权委托书范文模板精选篇2

姓名：

年龄：

床位：

住院号：

产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：

本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。

1、产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

2、产妇存在（医生填写）：

的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

3、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。

故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。

产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。

为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。

产妇本人（委托人）签名：

身份证号码：

被委托人姓名：

被委托人身份证号码：

签名时间：__月__日

医院常见授权委托书范文模板精选篇3

委托人（患者本人）：

受委托人：

本人于__月__日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__X作为我的代理人，授权其：

1、代为了解本人病情；

2、代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

委托人签名：（手印）

受委托人签名：（手印）

__月__日

医院常见授权委托书范文模板精选篇4

委托人：

受托人：

本人__系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码__），系本地生育医疗保险参保人。x月x日本人与__（男，身份证号码__）登记结婚后，并于x月x日在__省__市__院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。

鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托__（女，身份证号码__）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！

委托人：

受托人：

委托时间：

医院常见授权委托书范文模板精选篇5

__X医院__科：

本人__X（身份证号：____）系贵院__X科__X患者__的__。本人因__X，__住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的__X（身份证号：____）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议