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监理平安检查记录表

工程项目名称，检查时间：年月日

施工单位平安责任人：监理工程师：

一平安文明施工管理检查

1、专（兼）职平安员是否到岗：□是/□否。

2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类平安警示标记：□是/□否。

3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了平安技术交底：

□是/□否；平安交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；平安交底是否具有针对

性：□是/□否；

4、施工组织设计（或方案）中是否编制了平安技术措施：□是/□否；施工组织设计

是否已经通过审查：□是/□否；审查中提出的整改看法是否已经整改：□是/□否。

5、建筑工程专项施工方案检查：

1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专

业性较强的项目等是否编制了专项施工平安方案：□是/□否；

2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。

注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质状况和四周环

境较困难的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大

跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10kN/m、或集中线荷载大于

15kN/m的模板支撑系统。

6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡坚实、整齐、美观、连续性）：□是/

□否

7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标记等）：□是/□否；

8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是/□否；是否具有通畅的排水设施：□是/

□否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否；

9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣扬栏：□是/□否；

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工程项目名称，检查时间：年月日

施工单位平安责任人：监理工程师：

二“三宝”、“四口”防护检查

1、施工现场人员是否按规定佩戴了平安帽：□是/□否。

2、高处作业人员是否按规定系好了平安带：□是/□否。

3、脚手架外侧是否接受了密目式平安网进行全封闭：□是/□否；密目式平安网是否牢靠地

固定在架体上：□是/□否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是/□否；平安网是否

随施工高度同时上升：□是/□否。

4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是/□否；施工层脚手板和建筑物之间的空隙大

于15cm时是否作了全封闭：□是/□否；下部是否用平安平网兜底：□是/□否；施工层以下

每≯10m是否接受了平网或其他措施封闭：□是/□否。

5、楼梯口、电梯口是否按规定实行防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是/□否；电

梯口：□是/□否；电梯井内每≯10米（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是/□否；防护

是否严密：□是/□否。

6、预留洞口、坑井是否按规定实行防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/□否；

坑井：□是/□否。

7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是/□否；防护棚是否严密、坚实：□是/□否。

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工程项目名称，检查时间：年月日

施工单位平安责任人：监理工程师：

三落地式钢管外脚手架检查

1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：