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受伤工人私了协议书大全（21篇）

通过签署合同协议，确保双方共同遵守并履行约定的责任和义务。如果您

需要签订合同协议，可以参考以下范文，以便更好地了解合同的内容和格式。

受伤私了协议书

乙方：_______。

_______年_______月_______日_______时_______分，于_______驾驶小客

车(内乘_______、_______)由西向东行至北京市_______区_______与_______国

道交叉口西公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成_______抢救无效死

亡。现于_______(甲方)与_______的六名近亲属(乙方)就_______死亡赔偿事

宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范

本：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾

贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由_______支付

给了_______的哥哥_______)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的

银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分

配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何

理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任

何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担

任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公

平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七

人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

第1页共20页

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每

人各执一份。

乙方：_______。

_______年_______月_______日。

_______年_______月_______日。

工人干活受伤私了协议书

乙方于____________年____________月____________日发生伤害事故，经

治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、

互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方

支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元（大写：人民币

________________________元整），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议

签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关

系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下

合并简称“一次性补助金”），合计人民币____________元（大写：

________________________）。

3、本协议签订后____________日内，甲方向乙方支付人民币____________

元（大写：________________________），余款人民币____________元（大写：

________________________）于____________付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的

后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决

定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何

形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责

任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方

第2页共20页

应向乙方支付一次性补助金的____________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不

超过一次性补助金总额的____________%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，