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三级医师查房记录

第一篇：三级医师查房记录

(三)三级医师查房记录

病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房

分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意

目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科

病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改

下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。

1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完

成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。

2.主治医师（二级医师）查房记录的要求

（1）首次查房记录

①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊

断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内

完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。

③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线

值班医师代查房。

(2)常规查房记录

对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重

症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，

对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。

(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科

查房。

(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。

(5)主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主

任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。

例：

2010-7-2019：15主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色

章）

王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：

1.补充病史及体征。

2.明确入院诊断。3.陈述诊断依据及鉴别诊断。4.提出诊疗计划和

具体医嘱。5.须特殊观察内容及注意事项。

查房主治医师签名/住院医师签名

3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求

（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要

求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。

（2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主

任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题，住院医师

做好详细记录。根据病情必要时由专家组查房。在三级甲等医院查房，

除解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展

新水平。

（3）副主任医师亲自主管并书写的病历中，应有主任医师或行政

科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，执行三级医师查房制度。

例：

2010-7-21，9：00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔

书写或盖红色章）

李××副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查

看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明

确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。

5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及注意事项。7.对

诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8.根据

病情必要时可请专业组查房。9.应有教学意识查房内容。10.应能体现

出当前国内外医学发展的新水平。

查房上级医师签名/住院医师签名

4.对科主任查房记录的要求

（1）住院日数超过3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日

超过1月者，每月至少1次。

（2）应有教学意识查房内容。

（3）应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。

（4）对诊断不清、治疗有一定困难或危重疑难病例应协助解决有

关问题。

（5）根据病情必要时可请专家组查房协助解决有关问题。

（6）根据病情必要时可请外院专家查房或会诊协助解决有关问题。

（7）对危重、疑难病例及有教学价值的病例，应组织定期的全科

查房，必要时可上报医务处，组织有业务院长参加的院内大会诊。

例：

2010-7-23，10：00科主任查房记录（红色墨水笔书写或盖红色

章）

田××科主任（主治医师、副主任医师、主任医师）听取病情汇报，

阅病历，询问并查看病人后：1