护理文书书写规范.pptVIP

医嘱制度与执行流程一、医嘱制度:１．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。２.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。３.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。４.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。５.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。６.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。二、执行医嘱流程:常规流程:阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。（3）打印医嘱执行单（4）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。（5）医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。（6）医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。三、医嘱查对制度1、医嘱应做到班班查对，下一班查上一班，每天总对，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏、隔离等）。各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。2、医嘱递交后，由付班护士转抄，另一护士查对签名后交治疗护士和责任护士执行。3.付班护士在转抄医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。4、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。5.执行医嘱须严格执行“三查八对”。三查：备药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的有效期。6.麻醉药品等特殊用药，开医嘱医生必须是具有资质的医生，否则不准执行，麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。7、药物准备后，应有第2人核对，确认准确无误后方可执行。清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕，安瓿有无裂痕，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准，均不得使用。8、输血前要经两人查对（查对输血成分、采血日期、血液有无凝血溶血现象、血袋有无泄漏、输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交差配血结果等）,并在医嘱单、输血单上两人签名,输血过程中注意观察有无输血反应,血液输完后保留血袋（病房保存2小时后交输血科再保存24小时备查）。9、过敏药物给药前,要询问患者有无过敏史、用药史,并查对皮试结果。无误后,方可执行。护理文件书写规范陈晓洁现状近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分,是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的,是重要的法律证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。主要有:体温单医嘱单手术护理记录护理记录一般患者护理记录危重患者护理记录要求归入病历的护理文件一、规范护理文件书写的

意义和重要性(一)意义1法律依据2考核3评估4研究5教学（二）重要性1完整、客观的护理记录,为举证提供了法律文件。2规范护理记录是维护护患双方合法权益。3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示,从而使护士观察病人更有针对性,使护理措施更有侧重点。4规范护理记录为护理科研积累