口腔诊所手术同意书.docVIP

华亭口腔门诊部手术同意

姓名：年龄：性别：

单位或住址：联系人及联系电话：

手术前诊断：拟行手术名称：

患者在进行口腔手术治疗前，医师须向患者或其家属（委托人）

交待以下情况，告知风险，征求意见。

患者须如实告知医生既往史，是否有高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、血液疾病等全身系统疾病，以及药物、食物过敏史，如隐瞒病史，造成不良后果由患方自行承担。

在治疗及治疗过程中，根据医师法相关规定，医生视患者全身情况，有权延期或终止治疗。

术中可能出现的麻醉意外（晕厥、过敏等）危及生命，门诊会采起积极，救治患者。

若出现术中及术后出血，必要时需进一步治疗或扩大手术范围。

因下压牙齿接近下颌神经管或舌神经，术后可能病发下唇、舌、颏部麻木的感觉等异常反应，医师会视具体情况对症处理，费用自行负责。

术中可能并发牙及修复体损伤，术后出现邻牙松动、疼痛、必须进一步治疗。

术中因牙根变异、畸形或者与周围组织粘连可能出现断根，根据具体情况可保留断根不予拔除。

上颌牙齿的牙根与上颌窦邻近术中可能造成上颌窦底穿必要时行上颌窦根治手术或者上颌窦瘘修补术，费用自行负责。

术中可能并发颞下颌关节脱位、下颌骨骨折，医师会根据病情及时处理。

该手术会引起局部肿胀、疼痛、口角炎症、皮下气肿、张口困难影响进食等不适。

拔牙术后创口可能感染、干槽症等导致创口延期愈合或不愈合需进一步治疗，费用患者自行负责。

本人以了解以上内容及发生情况并愿意承担风险，同意手术。

患者签名：

医师签名：时间：