万古霉素治疗药物监测和临床应用相关指南解读 .pdfVIP

万古霉素治疗药物监测和临床

应用相关指南解读

万古霉素治疗药物监测和临床应用相关指南解

读

由美国感染病学会（IDSA)、美国卫生系统药师学会（ASHP)和感

染病学会（SIDP)的联合专家组共同制定的《万古霉素治疗成人金黄

色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》于2009年8月1日刊登在《临

床感染性疾病》杂志。该联合专家组分组复习PubMed1958～2008年

间有万古霉素给药剂量、药物浓度监测（TDM）、患者预后以及药动学、

药效学、疗效、耐药性和毒性相关的英文文献，形成了本指南推荐的

循证医学基础。本推荐仅适应于成人。

另外，IDSA也于近期发布了《关于万古霉素治疗成人和儿童MRSA感

染的临床实践指南》，一并结合进行解读。

关于万古霉素初始剂量和给药方案调整

指南推荐：万古霉素初始剂量应根据患者实际体重计算,包括肥胖患

者。一般为15～20mg/kg，每8～12h给药1次，然后根据实际血药

浓度调整剂量，以获得目标治疗浓度（证据等级Ⅱ，推荐强度A）。

指南指出，与间断给药方案相比，持续输注并不能更有效地改善患者

预后（证据等级Ⅱ，推荐强度A）。

万古霉素初始剂量的确定是基于B1ouin等、在1982年发表的一个研

究报告，目前绝大多数专家仍然支持这个意见。但是对于间断给药与

持续输注方案的结论，学者Huttner等提出了质疑。

指南援引James等、Lacy等和WysocKi等的4个研究来支持这个观

血清药物浓度与严重金葡菌感染治疗的成败的关系已经得到确定。当

万古霉素MIC=4mg/L时治疗失败率60%，促使CLSI于2006年将万古

霉素的敏感折点从4降至2mg/L，耐药从32mg/L降至16mg/L。FDA

于2008年对此折点数值予以认可。

3推荐的血药浓度谷值与剂量调整

为了提高药物的组织渗透能力，以增加达到最佳血药浓度的可能性，

改善复杂性感染如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性

金葡菌肺炎的临床预后，推荐万古霉素血药浓度谷值应维持在15～

20mg/L。如果MIC＜1mg/L，万古霉素谷浓度在15～20mg/L范围内，

绝大多数患者可达到AUC/MIC400的杀菌最佳效果。（证据等级Ⅲ，

推荐强度B）

对于重症感染者，为了快速达到AUC/MIC400，可考虑以25～30mg/kg

的负荷剂量。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）

对于肾功能正常（肌酐清除率为70～100ml/min)者，当万古霉素MIC

≥2mg/L时，常规剂量无法到达AUC/MIC400的目标，则应考虑其他

药物的替代治疗。对于大部分肾功能正常者，当MIC＜1mg/L时，万

古霉素剂量为15～20mg/Kg,一次/8～12h，即可达到建议的谷浓度。

应当注意的是，目前说明书中所用的剂量/肌酐调整对照表并非为达

到AUC/MIC400这一终点目标设计，因此推荐个体化的剂量调整并验

证是否达到目标血药浓度。当次剂量超过1g（例如1.5g和2g）时，

输注时间应延长至1.5～2h。(证据等级Ⅲ，推荐强度B）

美国胸科协会（ATS）和IDSA共同推荐肾功能正常的成人HAP和VAP

的起始万古霉素的剂量为15mg/kg,bid,ATS认为万古霉素是非浓度

依赖性的G+抗菌药物，并且推荐谷浓度为15～20mg/L。理论上讲，

对于一个肾功能和体重正常的成年患者，万古霉素15mg/kg，bid给

药方案不可能达到谷浓度在15～20mg/L，而且这个浓度水平的万古

霉素是否安全和耐药也没有相关数据资料。但是联合委员会的成员认

为，虽然万古霉素有某些不良反应，但是增加剂量带来的潜在益处要

远大于多数可逆的不良事件。

4、万古霉素毒性

指南认为，有关万古霉素毒性和血药浓度之间存在直接因果关系的资

料有限，也有相互矛盾的数据资料，表现为有的研究合用了肾毒性药

物、毒性定义的不一致和高度变异性、无法确定万古霉素应用和肾功

能变化事件发生的时间顺序等等。如果患者应用万古霉素数日后，有

多次（至少连续2～3次）明确的血清肌酐值升高（与基线值相比增

高0.5mg/dL或50%，以幅度大者为准），且没有其它解释原因，则可

认定为万古霉素肾毒性。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

4.1肾毒性

Cautu等分析了1993年来报道的167例万古霉素相关的肾毒性病

例，推测万古霉素单用时肾毒性发生率5%～7