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工伤私了协议书(范本)

根据《中华人民共和国劳动法》等相关法律法规的规定，雇主与劳

动者在因工伤问题上可以通过协商达成私了协议。私了协议书是双方

达成一致意见后的书面记录，具有法律效力。以下是工伤私了协议书

的范本示例：

工伤私了协议书

甲方：（雇主单位名称）

地址：

法定代表人：

联系电话：

乙方：（劳动者姓名）

身份证号码：

联系地址：

联系电话：

经双方协商一致，就乙方因工作受伤致使伤残等工伤问题进行私了，

达成如下协议：

一、赔偿金额

1.甲方同意向乙方支付赔偿金人民币（大写）整，用以弥补乙方因

工伤所遭受的损失。

二、免责条款

1.乙方在接受赔偿后，视为双方对工伤赔偿问题进行了最终了结，

不得再向甲方提出任何索赔要求。

2.乙方在接受赔偿后，同意放弃要求雇主承担工伤事故责任的权利，

不再追究责任。

三、其他约定

1.如有争议，甲乙双方应友好协商解决；如协商不成，提交有管辖

权的人民法院诉讼解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：乙方签字：

日期：年月日日期：年月日

本协议经双方当事人确认后生效，自签字之日起开始执行。愿双方

按照约定履行各自义务，共同维护劳动关系的稳定与和谐。

此为工伤私了协议书的范本，具体内容可根据实际情况进行调整修

改。希望双方能够按照约定诚信执行，共同维护劳动关系的稳定与和

谐。