电子病历管理制度.docx

电子病历管理制度

第一章总则

为规范和加强电子病历的管理，确保病历信息的真实性、安全性和有效性，根据国家相关法律法规、医疗行业标准及本机构实际情况，特制定本制度。电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）是医疗机构在提供医疗服务过程中，对患者健康信息进行电子化记录和管理的工具，是提升医疗服务质量、保障患者隐私和安全的重要手段。

第二章目标

本制度旨在明确电子病历的管理流程、责任分工及监督机制，确保电子病历的规范化管理，提升医疗服务效率，保障患者信息的安全与隐私，促进医院信息化建设。

第三章适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有涉及电子病历的管理、使用和维护的相关人员，包括医生、护士、信息管理人员及其他相关工作人员。

第四章法规依据

1.《中华人民共和国电子签名法》

2.《医疗机构管理条例》

3.《个人信息保护法》

4.《医疗信息化标准》

5.《电子病历管理规范》

第五章管理规范

第1节电子病历的录入与维护

1.录入标准

所有电子病历的录入需遵循国家及行业标准，确保信息的完整性、准确性和时效性。录入人员应经过培训并持有相关操作资格。

2.信息更新

医务人员在患者就诊过程中，需及时更新电子病历信息，确保病历内容的实时性。

3.病历审核

所有录入的电子病历信息需由相关责任医生进行审核，确认信息的准确性与合规性。

第2节电子病历的存储与保密

1.数据存储

电子病历应存储在医疗机构的信息管理系统中，并采取数据备份措施，确保病历信息的安全性和可恢复性。

2.访问权限

访问电子病历的人员应根据岗位职责划分权限，非相关人员不得随意查阅。所有访问记录应进行登记，以备审计。

3.隐私保护

医务人员应遵循医患保密原则，严禁泄露患者的个人信息和病历内容。

第3节电子病历的使用与查阅

1.使用流程

医务人员在提供医疗服务时，应根据患者的需求和病情，合理使用电子病历信息，确保其在诊疗过程中的有效性。

2.查阅规范

查阅电子病历需按照规定流程，填写查阅申请表并经相关负责人批准，确保查阅行为的合规性。

3.信息共享

在确保患者隐私的前提下，电子病历可以在医疗机构内部进行信息共享，便于医务人员协同工作。

第4节电子病历的转移与归档

1.病历转移

患者转院或转诊时，电子病历需随患者一同转移，转移过程中应确保数据的完整性和安全性。

2.归档要求

完成治疗后，电子病历应按照规定进行归档，存储在指定的电子病历管理系统中，确保信息的长期保存与可追溯性。

第六章责任分工

1.信息管理部门

负责电子病历系统的维护、数据备份及安全管理，定期进行系统更新和信息安全培训。

2.临床科室

负责电子病历的录入、更新和审核工作，确保病历信息的准确性和合规性。

3.全体医务人员

所有医务人员应遵循本制度，确保电子病历管理的规范性与有效性。

第七章监督与评估机制

1.定期检查

信息管理部门应定期对电子病历的管理情况进行检查，确保制度的执行和效果。

2.反馈机制

建立电子病历使用的反馈机制，医务人员可对制度的实施情况提出意见和建议，以便及时改进。

3.违规处理

对于违反本制度的行为，将按照相关规定进行处理，情节严重者将依法追究其责任。

第八章附则

本制度由信息管理部门解释，自发布之日起实施。根据医疗行业发展和实际情况，定期对本制度进行修订和更新。

第九章实施与生效

本制度自发布之日起生效，并在全院范围内实施。各科室应根据本制度的要求，制定相应的实施细则，确保电子病历管理的规范化和有效性。

结束语

本电子病历管理制度的制定，旨在为医疗机构提供一个清晰、可操作的管理框架，确保电子病历的安全、有效与合规。通过制度的实施，不仅提升医疗服务的质量和效率，更为患者提供更为安全和高效的医疗保障。希望全体医务人员共同努力，严格遵守本制度，共同为医院的信息化建设贡献力量。