胆囊炎完整版.docx

一：病例特点：

主诉：反复发作性右上腹痛十年余，近一月发作频繁伴恶心

现病史：患者十年前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，向腰背部放射，伴恶心无呕吐，伴纳差，到当地医院求医，给予抗炎对症等治疗，具体药物不详，疼痛好转，日后每逢受凉或进食油腻食物后上述症状经常出现，给予口服药后上述症状缓解。一月前患者再次出现上述症状，且有所加重，在当地医院给予“抗炎、解痉补液”治理后稍缓解。今患者来我院就诊，门诊做B超示：胆囊结石、胆囊炎。并拟“胆囊结石、胆囊炎”收住入院。病程中无头晕、头痛，无胸闷、气急，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛。

既往史：患者既往体健，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：T：36.6℃P：70次/分R：19次/分BP：140/80mmHg

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常，嗅觉嗅觉情况，口唇红润，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌居中，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规则，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区未见隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部柔软，右上腹及剑突下压痛阳性，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阳性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及生殖器未查。脊柱无畸形。四肢无畸形，活动自如，无下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节无肿胀。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。一般情况：发育正常，营养中等，表情自如，检查合作，正力体型，步态正常，自动体位。神志清楚。胸部：胸廓正常，乳房正常，无胸骨叩击痛。肺部：视诊：呼吸运动正常，叩诊：正常清音，听诊：呼吸音清。心相对浊音界正常，听诊：心率70次/分，心律整齐，心音正常，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部柔软，右上腹及剑突下压痛阳性，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阳性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。

5.专科检查：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部柔软，右上腹及剑突下压痛阳性腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阳性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。

6.辅助检查：B超示：肝区光点增粗，增密，胆囊结石（充满型）。TG:1.90mmol/L。DK摄片示：两肺纹理增多，凝血试验数据正常，抗原抗体均阴性，血常规示：N:74.8%，血生化数值基本正常

二：诊断：慢性结石性胆囊炎

三：诊断依据：

患者，女，岁，农民。

反复发作性右上腹痛十年余，近一月发作频繁伴恶心

专科检查（体检）腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部柔软，右上腹及剑突下压痛阳性，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阳性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分

辅助检查：B超示：肝区光点增粗，增密，胆囊结石。

四鉴别诊断

1.急性胰腺炎:常于饱餐和饮酒后突然发作,腹痛剧烈,多位于左上腹,向左肩及左腰背部放射,胆源性者腹痛始发于右上腹,逐渐行左侧转移.恶心,呕吐,呕吐后腹痛不缓解,影像学检查及血尿淀粉酶升高有助于鉴别.患者与病情不符,可鉴别.

2.高位阑尾炎：多有转移性腹痛特点，右上腹疼痛明显，当阑尾穿孔时，疼痛和压痛范围可波及全腹，结肠充气试验阳性，B超和腹部CT可进一步明确诊断，患者与病情不符,可鉴别.

3.胃溃疡及十二指肠溃疡：多有节律性疼痛或周期性疼痛，胃镜可明确诊断，患者与病情不符,可鉴别.

4.急性胆管炎：剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部，伴寒战高热，可有黄疸。病情加重时可出现休克和精神症状，患者与病情不符,可鉴别。

五诊疗计划

1.完善术前相关检查（血常规、肝肾功能，血糖，凝血试验，血淀粉酶,ECG，胸片