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（20xx）年度爆破作业人员继续教育登记表
姓名
性别
民族
照片
出生日期
公民身份号码
学历
专业
技术职称
工作单位
通讯地址
联系电话
从事爆破作业类别
口爆破员口安全员□保管员
爆破工程技术人员（口高级/A□高级/B口中级/C□初级/D）
爆作历事工简从破的
所在单位法定代表人
声 明
我保证参训人具备完全民事行为能力，无妨碍爆破作业的疾病或生理缺陷。
（单位印章）
法定代表人签名： 年 月 日
县级公安机关背景审查意见
申请人无犯罪记录，无涉恐、吸毒等其他不适合从事爆破作业的情况。
（公安机关印章）
经办人签名： 年 月 日
考核意见
作业类别：
考核专家组签名：
年 月 日
培训机构意见
年 月 日
备注；该表由复训人员填写，一式四份；县级公安机关政审后交培训机构，复训结束后此表由培训机构、市县两级公安机关、参训单位各存一份留存备案。
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