“港澳药械通”医疗服务价格项目和价格备案表.docxVIP

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“港澳药械通”医疗服务价格项目和价格

备案表

备案单位（医疗机构公章）：提交日期：联系人：

类别

一、综合医疗服务类□二、医技诊疗类□

三、临床诊疗类□四、中医及民族医诊疗类□

项目名称

项目内涵

除外内容

医保医用

耗材编码

计价单位

项目价格

说明

价格构成

（可另附：1.实行打包收费的提供服务价格和耗材价格；2.耗材除外收费的提供耗材价格）

适用范围

（填写医疗服务价格项目适用的特定医疗目的）

工作原理

操作规范

质量标准

（涉及医疗器械名称以及产品标准编号）

境外同类医疗服务项目及参考价格

省卫生健康委批准指定医疗机构文件和文号

发文日期

省药监局同意进口医疗器械批件号

批件有效期

其他要说明

的情况

（可另附，重点说明与同类现行医疗服务价格项目的差异性，对比分析两者间的经济性、先进性和必要性）

备注：产品标准、部门批件和有关说明等佐证材料可另附。