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复检备份样品确认单

我单位（复检机构）于年月日收到复检备份样品。

经检查和确认，

封条：□完好□有破损

样品包装：□完好□有破损

其他需要说明的情况：备份样品对应抽样单编号：×××，初检报告书编号：×××，样品名称：×××，样品数量：×××；复检项目：×××。

初检机构签字：

联系电话：

（初检机构盖章）

年月日

复检机构签字：

联系电话：

（复检机构盖章）

年月日

注：本单据一式两份，由初检机构和复检机构填写。复检机构接到备份样品后，应当通过拍照或者录像等方式对备份样品外包装、封条等完整性进行确认，并做好样品接收记录。复检备份样品封条、包装破坏，或者出现其他对结果判定产生影响的情况，复检机构应当及时书面报告受理复检的市场监督管理部门。