中医门诊协议书（2篇）.doc

第PAGE页共NUMPAGES页

中医门诊协议书

甲方（门诊）：__________

地址：_________________

联系人：_______________

联系电话：_____________

乙方（患者）：__________

地址：_________________

联系人：_______________

联系电话：_____________

鉴于甲方为一家提供中医诊疗服务的门诊，乙方为甲方服务的患者，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，达成如下协议：

一、诊疗服务

1.甲方提供中医门诊诊疗服务，包括中医诊断、治疗、康复等。

2.乙方同意接受甲方的中医诊疗服务，并遵守甲方的就诊规定。

二、诊疗费用

1.乙方向甲方支付诊疗费用，具体费用根据甲方的收费标准及实际诊疗项目确定。

2.乙方同意按照甲方确定的支付方式和时间支付诊疗费用。

三、诊疗过程

1.甲方应根据乙方的病情提供合适的诊疗方案，并告知乙方诊疗过程及可能的风险。

2.乙方应如实告知甲方病情及过敏史等，并积极配合甲方的诊疗。

四、隐私保护

1.甲方承诺保护乙方的个人信息和诊疗隐私，不得泄露给无关第三方。

2.乙方同意甲方使用其个人信息进行诊疗及后续服务。

五、违约责任

1.如甲方未按照约定提供诊疗服务，或未按时告知诊疗过程，甲方应承担违约责任。

2.如乙方未按照约定支付诊疗费用，或未配合甲方诊疗，乙方应承担违约责任。

六、争议解决

1.本协议在履行过程中，如发生争议，甲乙双方应友好协商解决。

2.如协商无果，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（门诊）：__________

乙方（患者）：__________

签订日期：____________

中医门诊协议书（二）

甲方（门诊）：________________

乙方（患者）：________________

鉴于甲方为提供中医诊疗服务的门诊，乙方为寻求中医治疗的患者，双方经协商一致，达成如下协议：

一、诊疗服务

1.甲方应根据乙方的病情提供专业的中医诊疗服务，包括诊断、治疗、康复等。

2.乙方应如实告知甲方其病情、病史及过敏史等，并遵循甲方的诊疗建议。

二、诊疗费用

1.乙方向甲方支付的诊疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药物费等。

2.甲方应按照约定的收费标准向乙方收取诊疗费用，并提供正规收费凭证。

三、诊疗时间

1.乙方应按照甲方确定的诊疗时间就诊，如有特殊情况需提前预约。

2.甲方应按照约定时间提供诊疗服务，如因特殊情况需调整诊疗时间，应提前通知乙方。

四、隐私保护

1.甲方应保护乙方的个人隐私和病历资料，不得泄露给无关第三方。

2.乙方同意甲方在必要情况下使用其病历资料进行学术研究和推广。

五、违约责任

1.任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。

2.违约方应赔偿因此给对方造成的损失。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自甲乙双方签字之日起生效。

甲方（签名）：________________乙方（签名）：________________

签订日期：____年__月__日