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老年人多重用药安全 管理专家共识 2 老年人多重用药安全管理专家共识 —— 2018 年 9 月《中国糖尿病杂志》 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会 中国毒理学会临床毒理专业委员会 www.islide.cc 2020/2/26 3 目 录 CONTENT 1 老年患者多重用药的现状 老年人多重用药的风险管理原则 老年患者多重用药的药物相互作用原因 老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置 3 2 4 www.islide.cc 2020/2/26 老年患者多重用药的现状 5 现状 ? 2026 年将达 3.04 亿， 2039 年可达４亿。 ? 42% 的老年人患有 2 种以上疾病，其中以高血压、 糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。 ? 世界上老年人口最多的国家，约占全球 www.islide.cc 2020/2/26 6 美国 欧洲 韩国 中国 超过 5 种： 28% ； 超过 10 种： 12% 超过 6 种： 50% 超过 6 种： 86.4% 超过 3 种： 50% ； 超过 4-6 种： 25% 现状 一、老年人多病共存，联合用药比例高 全球各地区老年人联合用药情况 www.islide.cc 2020/2/26 7 现状 二、多药联合治疗增加发生 ADI 风险 ? ADI: 不良的药物 - 药物相互作用 5 6-7 11-15 16-20 ? 联合 5 种以上可使 ADI 风险增加 50% ， 8 种以上可增加 100% 用药种数 ADI 的发生率 www.islide.cc 2020/2/26 老年患者多重用药的药物相互作用原因 9 老人生理机能减退 增加 ADI 的三大因素 影响药动学过程 影响药效学 原因 www.islide.cc 2020/2/26 03 对药物耐受差异性增大 02 靶组织结构、功能的改变 01 代谢慢，药物蓄积 10 老人生理机能减退 原因 脂肪、水的比例增加 生理调节能力下降；排泄减慢 易出现中枢系统不良反应 www.islide.cc 2020/2/26 02 药物转运蛋白的抑制或诱导 01 药物代谢酶的影响 11 药动学过程的影响 原因 如： P- 糖蛋白 如：细胞色素 P450 （ CYP450 ） www.islide.cc 2020/2/26 03 不良反应的叠加 02 神经递质的释放、灭活、再摄取 01 受体激动剂与拮抗剂的竞争 12 药效学的影响 原因 Q-T 时间延长、高钾血症 5- 羟色胺综合征 www.islide.cc 2020/2/26 老年人多重用药的风险管理原则 管理原则 14 医生 ? 个体化，小剂量开始； ? “少而精” ? 选择服药最佳剂量的时 间，延长用药间隔 药师 ? 参与用药方案的制定； ? 强化安全共同负责理念， 识别潜在风险； ? 宣教：药物不良反应 . 患者及家属 ? 鼓励定期复诊，记录不 良时间； ? 家属协助老人提高用药 依从性； ? 注意避免随意自我治疗； www.islide.cc 2020/2/26 老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置 16 碘对比剂 二甲双胍 ［ eGFR ＞ 60ml ／ (min· 1.73 ｍ２ ) ］，在接受含碘对比剂检查当天停用即可。 ［ eGFR40-60ml ／ (min· 1.73 ｍ２ ) ］，应在检查前 48 小时停用。在检查后 的 48 小时后复查肾功能，如无恶化，则可继续使用。 糖尿病药物 肾损害 www.islide.cc 2020/2/26 17 地高辛； 阿卡波糖 服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长； 阿卡波糖与华法林合用，容易导致 INR 升高，出血风险增加。 糖尿病药物 华法林； www.islide.cc 2020/2/26 18 氟康唑； 胺碘酮； 磺脲类 磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经 CYP 2C9 代谢 ; CYP 2C9 抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9 诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖； 糖尿病药物 卡马西平； 苯巴比妥； 高血糖风险 低血糖风险 www.islide.cc 2020/2/26 19 氯吡格雷 瑞格列奈 吡格列酮 ? 格列奈类（如诺和龙）经 CYP2C8 和 CYP3A4 代谢 ; ? 噻唑烷二酮类（吡格列酮）经 CYP2C8 代谢； ? 氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制 CYP2C8 ，导致瑞格列奈血药浓度升 高 3.9-5.1 倍，增加低血糖风险。 糖尿病药物 低血糖 www.islide.cc 2020/2/26 20 酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦； 沙格列丁