心脏起搏器植入术前基本信息及安全核查表 .pdf

心血管介入诊疗术前患者基本信息及安全核查确认表

（埋藏式人工心脏起搏器植入术）

拟行手术名称：1.□VVI(R)，2.□AAI(R)，3.□DDD(R)，4.□ICD，5.□CRT-P，6.□CRT-D，

7.□起搏器更换术手术日期：年月日

一、患者基本信息

姓名性别年龄岁科室床位住院号体重kg身高cm

诊断：1.□心动过缓；2.□心力衰竭；3.□恶性室性心律失常；4.□肥厚梗阻型心肌病；5.□电池耗竭

心动过缓类型：

□病态窦房结综合征（□窦性停搏/□窦房阻滞/□慢快综合征/□显著窦性心动过缓）

□严重房室阻滞（□成人获得性/□双束支或三分支阻滞/□导管消融后/□先心病术后/□心肌梗死后）

□颈动脉窦超敏综合征

□神经心源性晕厥

□□□□

结构性心脏病：NYHA：Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级

既往起搏器植入：□否/□是（时间年月日，类型：厂家：）

药物过敏史：□否/□是（过敏药物）；猝死家族史：□否/□是

二、术前检查结果

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血常规：Hbg/L，PLT×10/L，WBC×10/L，N%

大小便常规：肝肾功能血糖血脂：

电解质：Kmmol/L；凝血功能：APTTs、INR；介入四项：

心电图：

动态心电图：

食道或心内电生理检查：

超声心动图：LAmm，LVmm，RAmm，RVmm，LVEF%，IVSmm，LVPWmm

胸部X片：

其他检查：

三、术前治疗情况

抗心律失常药物：□否/□是（药物名称，使用时间）

抗血小板药物：□否/□是（药物名称，使用时间）

低分子肝素：□否/□是（药物名称，使用时间）

抗菌药物：□否/□是（药物名称，使用时间）

临时起搏：□否/□是

其他需要说明的治疗措施：

四、核查签名

1.病房医生：2.病房护士：3.导管室医生：4.导管室护士：