细菌耐药与抗菌药物素合理使用.ppt

*MDR是指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类如四环素、氯霉素、利福平等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。在MDR中，还有一种更为严重的特殊类型，也就是泛耐药，简称PDR。泛耐药是指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。*包括铜绿假单胞菌和不动杆菌属在内的非发酵菌、包括肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌在内的产ESBLs菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）较容易产生MDR，由此成为临床治疗难点。**葡萄球菌大致分为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌,根据其对甲氧西林或苯唑西林是否耐药分为多重耐药菌和敏感菌。**NCCLS(美国临床实验室标准委员会)规定：金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林耐药)，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果，也就是说即使有β-内酰胺类对MRSA体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而导致治疗失败。同时对甲氧西林耐药的葡萄球菌对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时存在耐药，治疗这类细菌所致的感染应首选糖肽类抗生素*抗生素的不合理使用会诱导细菌产生耐药，可以说，滥用抗生素是铜绿假单胞菌和不动杆菌产生MDR的主要诱因**本图是美国纽约州Buffalo地区MillardFillmore医疗系统1980-1995年间头孢菌素用量与MRSA分离率的关系统计结果。图表中的实线显示的是头孢菌素用量的走势图，虚线显示的是MRSA分离率的走势图。左侧Y轴显示头孢菌素用量，右侧Y轴显示MRSA分离率。从图中可以看到：81年---87年头孢菌素用量上升，82年开始到88年MRSA的分离率也达到高峰，几乎是82年的十倍。87年–91年限制头孢菌素使用后头孢菌素用量下降，89年—93年MRSA的分离率也随之下降。而当91年后头孢菌素用量又一次上升是，MRSA的分离率也又一次最之上升。由此可见：MRSA的发生率与头孢菌素的用量密切相关，呈正相关**这份研究很明确地表达了三代头孢使用与产ESBLs菌株的关系，结论是：减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出现。这也提示各位老师，现在我们医院ESBLs发生率如此之高，使用更高档抗菌素来治疗其实不是治本的办法，减少三代头孢的用量，就可以显著降低ESBL发生率。**而各位老师常常遇到的抗生素相关性腹泻的问题，很多时候也是三四代头孢所带来的附加损害，这份文献证实了三四代头孢使用与抗生素相关性腹泻常见菌CD之间的相关性。与其亡羊补牢，不如胜在先机，初始治疗时减少三四代头孢，就能很大程度上降低您对抗生素相关性腹泻的担忧和后续方案调整的可能。**各位老师，我们医院VRE的检出率也很高，很多时候我们不得不使用更多的药物来治疗VRE，但从这篇国外文献，我们缺能得到一些线索：四代头孢的使用与VRE检出相关。降低四代头孢的使用，潜在地减少了以后VRE的发生率，不仅可以节省治疗费用，而且还可以减少因VRE而导致的住院时间延长。**很多时候，我们都庆幸拥有一个对抗细菌的超级武器-碳青酶烯，但如果不保护好碳青酶烯，不合理低应用它，会带来严重的后果。亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关。城门失火，殃及池鱼。我也强烈地呼吁各位老师，保留碳青酶烯给那些危及生命的感染患者，否则终有一天，我们会面临无药可用的境地。**这是最初的一些结果，开始时碳氢霉烯类药物的用量还是很大的，不动杆菌的分离株量也是很大的，其中白颜色的是对碳氢霉烯类药物敏感的，灰颜色是耐药的。就像刚才所提到的，他们采取了很多措施包括限制碳氢霉烯类药物的用量，结果总体上看鲍曼不动杆菌分离株的数目是下降了，但大多数是耐药菌。这正是我们希望采取各种措施所避免出现的，一旦这种多重耐药的克隆株成为主要的致病菌的话，就会明显改变病人的预后，明显增加病人的病死率。**前面我们已经讲到，卫生部48号文件严格控制了喹诺酮类药物的使用，我们来看看喹诺酮类药物不恰当使用，除了细菌对他本身耐药之外，还有什么可怕的后果。我们可以通过这篇文献看出，MRSA这样的超级细菌，也会变成喹诺酮类不合理使用的后遗症。**不仅仅是MRSA,多重耐药的绿脓杆菌也和喹诺酮类药物使用有关**最佳的AUIC和Cmax/MIC值为：？？？？ AUIC大于30杀菌，AUIC〉100杀菌同时可以预防耐药产生MPC**传统的抗生素治疗策略有如此严重的不良后果，我们是否应该思考新