病历书写（住院病历）.pptx

病历书写

（住院病历）汇报人：医学生文献学习

病历书写概述在2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》中，将病历定义为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时还是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，为了确保医疗活动的合法性和专业性，每位医师都必须掌握和遵循病历书写规范。病历书写概述

病历书写格式及内容01

病历书写格式及内容住院期间病历住院期间病历包括住院病案首页、住院病历和入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料和病理资料等。一、?住院病历和入院记录二、?病程记录三、?同意书四、?住院病历中其他记录和文件五、?住院病案首页

住院病历和入院记录02

住院期间病历住院病历和入院记录（一）?住院病历住院病历是最完整的病历格式；书写住院病历是每个医学生必须掌握的基本技能。住院病历一般由实习医生或住院医师书写，在病人入院后24小时内完成，经本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。

住院期间病历住院病历和入院记录（一）?住院病历住院病历的内容包括：一般项目主诉现病史既往史系统回顾（reviewofsystems）个人史婚姻史月经史、生育史

住院期间病历住院病历和入院记录（一）?住院病历一般项目：包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等，需逐项填写，不可空缺。

住院期间病历住院病历和入院记录（一）?住院病历主诉：是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和/或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要求：简明精练，一般1～2句，共20字左右。主诉应避免使用疾病名称，在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如“确诊白血病2年，复发3天”；一些无症状（体征）的检查异常也可直接描述，如“发现血糖升高1个月”。

住院期间病历住院病历和入院记录（一）?住院病历主诉举例：??充血性心力衰竭?：间断呼吸困难2年，加重伴下肢水肿4天。??舒张功能障碍性心力衰竭?：发现血压升高20余年，气喘、心慌6小时。??劳力型心绞痛?：反复劳力性心前区疼痛2年，加重2月。??变异型心绞痛?：胸骨后压榨性疼痛6天。??心肌梗死?：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。?阵发性室上性心动过速?：发作性心悸18年，加重半年。?室性心动过速?：发作性胸痛10年，加重3天。

住院期间病历住院病历和入院记录（一）?住院病历现病史：指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写。

住院期间病历住院病历和入院记录（一）?住院病历现病史主要内容应包括：1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录病人发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对病人提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录病人发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、体力等情况。与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，应在现病史后另起一行描述

住院期间病历住院病历和入院记录（一）?住院病历既往史：是指病人过去的健康和疾病情况。既往史内容：包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

住院期间病历住院病历和入院记录（一）?住院病历系统回顾：与现患病相关的症状或疾病写入现病史，已经治愈的疾病写入既往史。1.呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗等。2.循环系统心悸、气急、咯血、发绀，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。3.消化系统慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史