糖尿病患者屏南地区全新管理方案 .pdfVIP

II

屏南县型糖尿病一体化管理工作方案

为了深入推进全县慢性病防治工作时深入开展，根据《世行贷款中国

医疗卫生改革增进项目福建省项目方案》规定，结合我县实际，针对目前

重要慢性病（试行阶段重要以II型糖尿病为管理病种，待试点成熟后逐

渐扩展至高血压等病种），特制定本工作方案。

一、工作目的

（一）通过实行11型糖尿病一体化管理，对城镇居民日勺II型糖

尿病及其有关危险原因实行干预措施，减少重要健康危险原因，有效防止

和控制11型糖尿病发展水平。

（二）以11型糖尿病病人为中心，建立健全县级医疗机构、疾病防

止控制机构和基层医疗卫生机构间日勺协调分工机制，实行规范化日勺诊

断治疗和个体化日勺行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康增

进，逐渐建立以11型糖尿病病人为中心，医疗、防止和保健为一体的综

合服务模式。

）2023202311

（三年，我县全面启动试点工作。年，全县个乡

镇11型糖尿病一体化管理工作到达目日勺规定，一体化管理的II型糖尿

病患者占辖区确诊患者总数日勺比例不少于25%O

二、重要内容

（一）患者筛查

目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册时患者通过信息核算、确

认后纳入管理对象范围。

辖区内县级医疗机构/通过试验室资质认证的基层医疗机构在诊断

过程中或从业人员健康体检中发现血糖异常者的，按《中国11型糖尿病

防治指南（2023年版）》诊断标精确诊后，确定纳入基层医疗机构管理

日勺11型糖尿病患者。

（一）分类评估和疾病管理

基层医疗卫生机构对辖区内纳入管理日勺II型糖尿病患者，根据患

者临床症状、危险原因水平等进行小区风险分层，根据患者不一样状况定

II

制管理服务包，并根据《型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行）》

和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》规定，通过预约门诊就诊、

追踪和家庭访视等方式，为病人提供用药治疗和指导、行为干预和生活功

能康复训练指导等服务。

（三）双向转诊

县级医疗机构和基层医疗卫生机构要按照医疗与转诊条件日勺规定，

制定符合当地实际状况日勺π型糖尿病病人日勺转诊程序和管理措施，

建立双向转诊协议，明确分工协作机制。

辖区内基层医疗卫生机构向分工协作的上级医院转诊11型糖尿病门

诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享有优先诊断和

住院服务，实现无缝隙转诊。上级医院每天要预留部分专家预约诊号给基

层医疗卫生机构用于满足慢性病患者转诊优先诊断需求。

各基层医疗卫生机构医生对随访中病人出现的需要及时告知或祈求

县及县以上医疗机构主治医生处理的事宜，应及时汇报县及县以上医疗机

构主治医生处理。

（四）健康增进与防止指导

县级医疗机构、基层医疗卫生机构和疾病防止控制机构要针对11型

糖尿病开展健康教育，发明支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理

膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”日勺健康方式，变化不良生活习

惯，提高人群自我保健意识，防止控制π型糖尿病日勺危险原因及有关

疾病发生。对11型糖尿病日勺高危人群，实行危险原因控制，做好II型

糖尿病的初期发现、初期诊断和初期治疗。

三、职责分工

（一）县级卫生计生行政部门负责组织协调，制定11型糖尿病一

体化管理工作方案，开展培训。各乡镇应加强11型糖尿病一体化管理工

作与基本公共卫生及平常临床诊断等工作的衔接，结合当地状况细化工作

流程。

（二）县级疾病防止控制机构和医疗机构要依托医疗卫生资源优势，

根据《中国11型糖尿病防治指南（2023年版）》、《国家基本公共卫生

服务规范（2023年版）》为11型糖尿病一体化管理工作提供业务指导、

技术支持和保障。

（三）基层医疗卫生机构作为11型糖尿病一体化管理工作的实行

主体，贯彻签约日勺II型糖尿病患者平常诊断、健康管理等服务。