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ICU五种常见感染综合征的诊断管理

抗生素耐药性（AMR）是对全球健康的迫在眉睫的威胁，

并且由于抗生素的不当使用而加速。抗菌药物管理（AMS）

对于优化患者结局、最小化药物毒性和耐药性的出现至关重

要。诊断管理（DS）是AMS的一个重要组成部分，需要在正

确的时间为正确的患者安排正确的测试。它还促进使用快速

和新颖的分子诊断工具，以允许开始适当的抗生素治疗，同

时避免在不需要时过度使用广谱抗生素。在解释测试结果时

应小心，以避免过度诊断和不必要的成本尽管有很好的结果，

但快速诊断受到成本、可访问性和误解的限制。DS依赖于彻

底的病史记录和体格检查、有针对性的诊断、适当的标本采

集和对结果的正确解释。此外，应由训练有素的专业人员组

成的多学科团队应参与诊断途径。我们在此讨论如何在重症

监护室（ICU）中常见的五种常见感染综合征中实施DS。

1.医院获得性和呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU的主要死亡原因。然

而，很难区分定植和感染。此外，鉴于插管患者呼吸采样的

可及性，临床医生倾向于要求进行许多呼吸培养，并有可能

将其误解为感染。事实上，在ICU接受VAP抗生素治疗的患

者中，高达50%的患者可能只是被定植。另一方面，VAP抗

生素治疗的延迟与更高的死亡率相关。最近的研究表明，在

治疗开始前对非败血症患者进行微生物鉴定是可取的，并可

能减少耐药性的出现。美国传染病学会（IDSA）建议使用临

床和微生物学标准来诊断VAP，在开始使用抗生素后48小时

内进行重新评估。

传统方法的长周转时间可能会延迟靶向抗菌治疗。在新

冠肺炎大流行期间在法国ICU进行的回顾性研究中，对受保

护的伸缩导管（PTC）标本使用了基于嵌套多重聚合酶链反

应（mPCR）方法的快速微生物诊断试验。这种半定量测试允

许在样品采集的1.5小时内检测15种细菌、3种非典型细菌、

9种病毒和7种抗生素抗性基因。该研究表明，mPCR在PTC

样品上表现良好，灵敏度为93%，特异性为99%，阴性预测

值（NPV）为100%。在另一项回顾性多中心研究中，使用常

规微生物学方法和新的综合征快速多重PCR检测（rmPCR）

同时检测呼吸样本。综合征rmPCR检测到83%的感染，而

传统培养中的感染率为60%，并允许77%的肺炎病例的治疗

升级/降级。在另一项研究中，一个多学科专家小组分析了

95个样本，并模拟了如果mPCR可用的话，它们会发生的变

化。其结论是，mPCR改进了经验性治疗，减少了广谱抗生素

的使用，甚至诊断出两例意外的严重军团菌病。

一项多中心研究评估了两个mPCR平台，用于在英国15

个ICU中对医院获得性肺炎（HAP）危重患者进行快速微生

物筛查。这两个系统的速度明显快于常规微生物检测，检测

到的病原体也比常规微生物检测多。重要的是，PCR可以检

测更多的微生物，并可以改善肺炎的微生物学诊断。贝叶斯

潜在分类分析（BLC）显示，与常规微生物分析相比，常规

微生物分析的敏感性低，PCR测试的特异性和PPV更高。此

外，尽管PCR没有提供完整的敏感性谱，但它是具有感染控

制意义的关键耐药性的快速敏感预测因子。目前，一项随机

对照试验正在探索mPCR在指导ICU患者HAP/VAP治疗中的

潜在益处。

2.中枢神经系统感染

中枢神经系统（CNS）感染与极高的死亡率相关。临床

表现通常不能区分细菌和病毒原因。如果微生物鉴定延迟，

建议开始经验性治疗。此外，临床评估在危重症患者中可能

没有定论。因此，使用快速准确的诊断工具可以缩短开始适

当治疗的时间，并避免使用不必要的抗微生物药物。脑脊液

（CSF）的微阵列PCR检测是一种很有前途的诊断工具。它

不仅能够检测小负载中存在的生物体，而且其准确率为90%，

周转时间短，为1小时。脑脊液的微阵列检测在正常脑脊液

发现的情况下可能发生中枢神经系统感染的儿科患者中尤

其有用。尽管如此，这种高度敏感的诊断工具可能会导致过

度诊断，尤其是在预测试概率较低的情况下。在缺乏指南的

情况下，DS干预对于帮助临床医生正确使用先进的诊断工具

以减少过度诊断和不必要的治疗至关重要。

诊断算法面向临床医生，并成功减少过度的微阵列PCR

检测。诊断算法避免了75%的假阳性结果，而不会产生假阴

性。在许多情况下，缺乏多细胞增多症