假体周围感染诊疗策略.pptVIP

术前明确诊断关节穿刺注意：鉴别浅表还是深部感染白细胞计数，分类穿刺液找病原菌！（涂片）慢性感染：阳性率不如细菌培养急性感染：比培养更重要细菌培养急性感染很难找到病原菌—术后应用抗菌素慢性感染诊断：困难！脓液窦道慢性感染诊断：困难！临床表现：休息痛夜间痛！无菌性松动：活动时疼痛血清学：CRP10mg/LESR30mm/hr关节穿刺关节液涂片中性白细胞计数1700个/ul中性百分比65%感染诊断准确率98.6%Ghanem，parvizi（JBJS，2008）最近AAOS推荐标准：中性粒细胞大于3000个/ul，准确率80%病原菌培养相当重要！若找不到病原菌，无论是一期翻修还是二期翻修，几乎都会以复发或失败告终！病原菌培养停抗菌素至少两周！停药时间越长越好仅适用于慢性感染，急性感染不可关节液至少取6ml需氧菌厌氧菌影响细菌培养阳性率的影响因素1.抗生素使用2.生物膜的存在3.培养基4.培养时5.Tips抗菌素使用对培养的影响Trampuz:2周内无论使用何种抗生素，均降低细菌培养的阳性率;Berbari:53%的阴性患者在进行细菌培养前已经接受抗生素治疗。TrampuzA,PiperKE,JacobsonMJ,etal,Sonicationofremovedhipandkneeprosthesesfordiagnosisofinfection.NEnglJMed.2007Aug16;357(7):654-63.BerbariEF,MarculescuC,SiaI,LahrBD,HanssenAD,SteckelbergJM,GullerudR,OsmonDR.Culture-negativeprostheticjointinfection.ClinInfectDis.2007Nov1;45(9):1113-9.Epub2007Sep26.提高阳性率的策略AAOS关于膝、髋关节置换术后感染诊断和治疗的临床指南中强烈建议,若怀疑感染,在获取确定性的诊断之前不使用抗生素。停用抗生素2周后,获取标本行细菌培养该策略是降低细菌培养结果假阴性率的最为有效的方法生物膜的存在感染时，65%-80%病原体包被在由大分子（多糖蛋白质复合物）组成的复杂生物膜内；可以逃避宿主的免疫系统监测；定植于假体表面和周围组织；增加对抗生素的抵抗力（1000倍以上）。文献证实:生物膜可以被刷掉。培养基血培养基提高阳性检出率降低污染概率关节外科医生无法干预！培养时细菌可按照分离时间点分为两类:早分离型菌落，在培养的7天内就可分离出的细菌；晚分离型菌落，在培养的第二周内分离出的菌落（凝固酶阴性的葡萄球菌）；延长培养时间至14天甚至21天，可改善病原微生物的检出率；Tips多标本、多次培养；假体髓腔内或骨-假体界面获取的组织标本细菌检出率更高；获取组织标本时应使用尖刀割取,而不是电刀烧取；获取的组织标本应使用无菌器械夹取,并直接转移入培养容器中,避免与手套或铺巾接触；立即送检,延迟或冰箱保存会导致标本脱水,产生假阴性结果；避免使用局麻药；提高细菌培养阳性率的策略术前术中培养在确定或排除感染前应避免使用抗生素若已使用，则建议停用抗生素2周若第一次关节穿刺液体培养阴性，可考虑再次关节液穿刺术前并没有分离得到病原学标本，则应避免使用抗生素清创冲洗前获取标本取深部多个软组织标本（3-5个）；髓腔内，假体-骨接触界面的组织标本阳性率较高无菌转移超声裂解析出病原体；快速的转移考虑血培养基若细菌培养较为困难，细菌培养基应当储存14-21天病原菌培养关节液抽不出来怎么办？×关节腔内注射生理盐水阳性率大大降低√炎性肉芽组织生理盐水浸泡30min假阳性率高√炎性肉芽组织污染率低真阳性率高无菌取样本，避免运送过程中污染不同培养基需氧及厌氧培养时间10-14天，阳性率会大大提高。术中直接取材阳性率高！1.术前穿刺取关节液2.术中取关节液90%可以培养出病原菌3.术中病理组织学检查培养结果阴性4.假体浸泡生理盐水，超声振波振荡，送液体培养，阳性率很高！5.PCR分子生物学方法若流程错误，假阳性率高感染的分型Tsukayama感染分型冢山I型术中培养阳性,2个以上标本培养阳性没有临床症