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安全事故调查报告案例分析

2019年7月18日，陕西勉县定军山镇水磨湾，国道108勉县

段一级公路改扩建工程SG-3标，汉江2号大桥架桥机在作业

过程中突然发生解体倾覆，造成5人死亡、4人重伤、3人轻

伤。

近日，陕西汉中市应急管理局发布此次事故调查报告，追责11

个单位共34人！

项目经理

姚笛，男，30岁，银河公司国道108汉中至勉县公路扩建工程

汉江2号大桥上跨阳安铁路工程管理服务项目部项目经理，是

汉江2号大桥2、3、4跨混凝土箱梁架设施工的实际组织、指

挥者，身为施工现场主要负责人，忽视自身安全，贸然进入危

险作业区域，导致自身身亡，对事故负主要责任。本应移送司

法机关追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

公司法定代表人

崔高贤，男，55岁，银河公司法定代表人，违规承揽工程施工

服务项目；拍板决定使用中北公司引入的张坤施工队及其架桥

机；身为施工单位主要负责人，忽视自身安全，贸然进入危险

作业区域，导致自身身亡，对事故负主要领导责任。本应移送

司法机关追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

总监理工程师

王俊霞，女，38岁，豫路公司国道108勉县段(新街子六一村

至武侯镇水磨湾)一级公路改扩建工程JL-5合同段总监理工程

师。鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

汉中市应急管理局网站发布了该起事故结案的批复和调查报

告。

以下是调查报告内容：

事故发生经过

2019年7月18日14时0分，张坤架桥队作业人员在姚笛指

挥下开始架设2跨左幅1号梁(重95t)。人员分工为：杨玉建操

作控制手柄，董炳红(前端)、史怀江(后端)观察瞭望，王建永、

杨战武负责从梁场向现场运梁。

14时10分，勉县县委领导在勉县交通运输局局长陈加勤、银

河公司法定代表人崔高贤等人的陪同下，到达2跨架桥机右侧

(右幅桥面)视察重点项目建设进展情况。

银河公司项目部经理姚笛，西安利天公司监理员路长安，豫路

公司总监理工程师王俊霞，项目管理处职工谭华军、付永平、

季辉、齐辰鹏以及中北公司SG-3标项目部支少睿、肖文、胡长

安、王海涛、李航博等10多人均聚集在2跨右幅架桥机附近。

14时20分，1号梁在2跨左幅3号梁上方纵移到位。

14时25分，架桥机吊挂1号梁橫移至2跨左幅1号位准备下

降就位时，伴随着“咔嚓”响声，架桥机左前支腿钢筒支撑销

轴突然脱落，左支撑钢筒回缩下沉，1号箱梁以箱梁几何重心为

中心逆时针旋转，架桥机向右侧甩尾，带动架桥机右主梁桁架

连同右前支腿前冲约5m脱离2号桥墩盖梁悬空坠落，左支撑

钢筒断裂向右后方倾倒，架桥机瞬间倾覆解体。因主梁的旋转

使吊载的1号梁后部与已就位的3号梁刮擦缠绕，1号梁将3

号梁拽出桥墩盖梁一同坠落桥下在建的阳安铁路二线轨道上。

解体后向右滚转倾翻的架桥机右主梁桁架前端将王俊霞、谭华

军、崔高贤、姚笛、付永平、董炳红、季辉、王海涛、肖文9

人砸中压在桥面上，齐辰鹏、胡长安、李航博3人在闪避中不

同程度软组织擦伤。

14时50分左右，119消防救援队伍和120急救人员到达事故

现场，将姚笛、付永平、董炳红、季辉、王海涛、肖文、齐辰

鹏、胡长安救出送勉县人民医院救治，李航博自行到医院检查

并住院治疗。姚笛、付永平送医途中经检查已死亡。

事故原因分析

(一)直接原因

1.事故架桥机左前支腿钢筒支撑销轴安装不当，在架桥机运行中

逐渐退出脱落，导致架桥机在负重状态下突然失稳倾覆解体。

2.事故架桥机购置于2011年5月，事故发生时已使用8年之

久，未按《架桥机安全规程》(GB-26469-2011)规定进行安全

评估，金属结构件锈蚀、磨损严重，有多处改动、焊接加固、

维修痕迹，多处安装不符合规范要求，部分金属结构有陈旧性

断裂，架桥机整体安全性能较差，已不具备基本的安全技术条

件。

(二)间接原因

1.资料造假，违规安装、使用特种设备：

(1)张坤2011年5月购买河南省路远建筑设备有限公司

QJLY30-120型架桥机，随机资料丢失后，通过民权中泉路桥

设备有限公司内部人员获取“民权中泉路桥设备有限公司”

《架桥机合格证》(2018年2月)、《特种设备制造许可证》、

《特种设备安装改造修理许可证》、《WJQ120-30A3