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常州市改装、迁移、拆除燃气设施申请表
申请日期:年月日
申请单位
(盖章)
申请联系人
联系电话
申请类型
□改装□迁移□拆除
涉及设施
设施地址
影响范围
影响时间
年月日时——年月日时
保供措施
及其他
企业关于
申请的简要
叙述:
(盖章)
年月日
市燃气行政
主管部门
审批意见
(盖章)
年月日
注:本表一式三份
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