医院检验科质量管理手册样本.doc

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中医医院检验科

《质量管理手册》

二○一八年一月

目录

TOC\o1-2\h\z\u科室规章制度 3

一、检验科工作制度 3

二、检验科质量管理制度 4

三、检验科查对制度 4

四、检验标本管理制度 5

五、检验汇报单管理制度 6

六、检验科试剂管理制度 6

七、检验科安全管理制度 7

八、临床检验危急值汇报制度 8

九、仪器管理制度 9

十、检验科档案管理制度 9

十一、检验科登记制度 10

十二、检验科卫生制度 10

十三、检验科信息反馈制度 10

十四、差错事故登记汇报制度 11

十五、检验科医院感染管理制度 12

十六、检验室科废物处理管理要求 13

十七、检验科人员职业安全防护方法 14

十八、检验师职责 15

十九、检验士职责 16

质量安全管理关键和指标 17

科室质量管理小组工作职责 18

检验科质量安全管理文件 19

检验工作制度 19

临床检验科质量管理规范 29

病理科临床科室联席会制度 31

检验科室间质评不合格项目、分析处理、和改善方法 32

室内质量控制文件规范 33

检验科室内质控失控处理程序 54

检验项目标相关程序 72

检验科标本验收要求及对不合格标本处理程序 89

检验科质量管理分析前、分析中和分析后质量控制 91

特殊项目审批许可 93

开展医疗新技术、新技术准入制度 94

科室规章制度

一、检验科工作制度

1、认真实施检验技术操作规程，确保检验质量和安全，严格实施查对制度。

2、一般检验，通常应于当日发出汇报，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，立即发出汇报，对不能立即检验标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。

3、认真查对检验结果，填写检验汇报单，做好登记，署名发出。检验结果和临床不符或可疑时，应主动和临床医生联络，重新检验，发觉检验项目以外阳性结果，应主动汇报。

4、检验结束后，要立即清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检验后标本妥善处理，预防污染。

5、采血必需坚持一人一针一管，严格无菌操作，预防交叉感染。

6、检验室应保持清洁整齐，认真实施检验仪器规范操作规程，定时保养、检测仪器，不得使用不合格试剂和设备。

7、建立并完善试验室质量确保体系，开展室内质量控制，参与室间质量评价活动。

8、配合临床医疗工作，开展新检验项目和技术革新。

9、应制订检验后标本保留时间和条件，并按要求实施。废弃物处理应按国家相关要求实施。

10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。

二、检验科质量管理制度

1、检验科人员必需熟悉本专业质量控制理论和具体方法。

2、制订各项检验操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。

3、对多种仪器，必需定时进行功效及质量检测并标定后使用。使用合格检验试剂，定时检验有没有过期试剂。

4、应主动开展室内质控，制订对应方法，做到日有统计、月有小结、年有总结。有原始统计及质控图。对检测中出现失控项目要停止汇报，查出原因，针对问题立即采取方法并有统计，然后汇报。

三、检验科查对制度

1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，降低差错发生。

2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应立即汇报科主任。

3、采集标本时：

（1）门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年纪、检测项目、标本（质、量）。

（2）住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单临床资料是否一致。

4、检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目和标本是否相符。

5、检验后，认真查对检验目标、结果、是否缺项等。

6、发汇报单时，认真查对科别、姓名及检验项目。

7、血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊疗血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必需用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真查对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上查对者姓名。

四、检验标本管理制度

1、标本一律凭单采集，做好五查五对（科别、床号、姓名、性别、检验项目），临床科室送标本要查对检验单、检验项目和标本采集是否合乎要求。

2、各项检验标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和查对，缓检标本应查对后妥为保留。

3、检验后标本应按要求依据不一样要求和条件限时保留备查，特殊标本特殊保留。

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