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家庭医生签约服务工作实施方案

为进一步深化医疗体制改革，构建新型和谐医患关系，加快形成

分级诊疗模式，根据《X省人民政府办公厅关于印发X省X年深化

医药卫生体制综合改革试点重点工作任务的方案》（X办秘〔X〕92

号）、《国家医改办国家卫生计生委关于做实做好X年家庭医生签约

服务工作的方案》（x〔X〕164号）和《X人民政府办公室关于印发

X县域医疗服务共同体试点工作实施方案的方案》（x〔X〕71号）

要求，结合我县实际，制定本方案。

一、工作目标

通过开展家庭医生签约服务工作，促使基层医务人员转变服务模

式，充分发挥健康“守门人”作用，加强居民健康管理和慢性病防控，

增强群众对医务人员的信任度，做到“小病能看、大病帮转、慢病统

管、防病会教、分片包干、签约服务”，使居民增强自我健康管理意

识并养成“有序就医、逐级转诊”习惯，为构建分级诊疗打好基础；

X年，家庭医生有偿签约率达到全县常住人口的10%；高血压、糖

尿病患者家庭医生有偿签约人数不低于常住人口数6%；贫困人口、

计生特扶对象和敬老院老年人签约率达到100%。

二、基本原则

(一)坚持公益性质。基本医疗和基本公共卫生服务是政府为居民

提供公共服务的重要内容，要始终坚持公益性质，牢固树立便民、利

民和惠民意识。

(二)坚持防治结合。以健康管理、综合服务为导向，努力提高基

层医疗卫生服务能力，促进医疗和预防的有效融合，让居民享有方便、

快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。

(三)坚持自愿签约。广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容

及惠民政策。在充分了解签约服务内涵的前提下，让居民自主选择家

庭医生、签订服务协议、享受约定服务。

(四)坚持突出重点。重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。

在完成重点人群签约履约的基础上，稳步推进，务求实效。

（五）坚持政府主导。各乡镇人民政府负责家庭医生签约服务工

作的组织领导、宣传发动、安全保障工作；各基层医疗卫生机构负责

基本公共卫生和基本医疗服务。

三、完善签约服务模式

（一）签约服务对象。主要是高血压、糖尿病患者、贫困人口、

特扶对象、敬老院老年人、精神病在家康复者、晚期肿瘤维持治疗的

患者、生活不便的残疾人、长期卧床者。

(二)签约服务主体。签约服务原则上以家庭医生服务团队的方式

提供，各乡镇卫生院组建的若干支以县、乡、村（1+1+1）组合的

家庭医生服务团队保持相对稳定，团队成员中的家庭医生在农村以乡

镇卫生院执业（助理）医师和具备资质的乡村医生为主，在城区以注

册的全科医师或全科助理医师为主，原则上每支服务团队签约人数不

超过1000人。

(三)签约服务方式。按照“知情同意、自愿选择”的原则，在服

务对象充分了解签约服务内涵的前提下，以个人为单位与选定服务团

队签订服务协议。居民凭身份证到所在辖区的基层医疗卫生机构或指

定的地点办理签约服务手续，签约服务周期至少为一年，与医保年度

同步，年中如不满意，可在选定的基层卫生机构（或服务团队）范围

内调换其他家庭医生续约；年终如不满意，可在下一年度调换签约服

务主体，也可以不再签约。

（四）签约服务内容。

1.基本医疗服务（健康管理服务）。加强对签约服务对象常见病、

慢性病的诊治，实行门诊预约服务；帮助服务对象选择适宜的就医路

径，提供转诊服务，帮助预约上级医院专家门诊、住院、特殊检查；

提供接听电话服务或手机APP即时联系，指导和协助签约对象开展

自我健康管理；提供面对面个性化健康指导；提前告知健康教育讲座

信息等。

2.基本公共卫生服务。按照国家12类46项基本公共卫生服务

项目服务规范，根据服务对象属性提供相应服务。原则上，结合村卫

生室实际，将40%左右的基本公共卫生服务项目任务交由村卫生室

承担。

3.个性化延伸服务类。县卫计委会同有关部门统一设定个性化服

务包，签约对象根据自身实际需要，本着知情、自愿、自费、优惠原

则选择服务包并与家庭医生签订服务协议（个性化服务包的类型、服

务项目及收费标准见附件）。贫困对象和计生特扶对象个人承担部分

由县财政予以补助。签约医生服务能力较弱、无法承担的部分服务内

容由村卫生室和乡镇卫生院协商，交由乡镇卫生院签约服务团队承

担。

四、落实权责

1.县卫计委负责