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申请编号
（）()第号
《放射诊疗许可证》校验申请表
校验年度
医疗机构（盖章）
申请日期
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《放射诊疗许可证》校验申请表
（年）
医疗机构名法人代表
称
地址邮编
联系人电话传真
放射诊疗放射诊疗
许可证编号人员总数
本
年
度
放
射
诊
疗
工
作
情单位公章
况年月日
《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》（复印件）□
《放射诊疗许可证》正、副本□
提交
放射工作人员健康体检、剂量监测及防护培训证明□
资料
放射诊疗设备年度状态检测报告（复印件）□
监督机构现场审核结论性意见□
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放射诊疗设备情况
型设备编主要所在变更类别及时间
装置名称生产厂家
号号参数场所新增废弃注销
放射诊疗人员情况
性变动时间健康体检防护培训个人剂量
姓名年龄科室
别新增离岗时间结果时间结果时间结果
卫生监
督机构
意见经办人（签章）审核机构（盖章）
年月日
卫生行
政部门
意见经办人（签章）卫生行政部门（盖章）
年月日
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