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2022年家庭医生签约服务工作实施方案范本

为了认真落实分级诊疗工作，建立“基层首诊、分级诊疗、双向

转诊、急慢分诊、上下联动”的有序就医新格局，逐步实现全县医疗

资源的高效利用，根据《___关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》

和《___省人民政府___关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》及

《封丘县人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》加

快建设和实施分级诊疗制度，稳步推进居民或家庭与医师团队签约服

务模式顺利开展，结合我院实际情况，特制定家庭医生签约服务实施

方案。

一、目的和意义

以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为

抓手，实施家庭医生签约式服务模式，为建立梯度有序、上下互动、

运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。

二、___领导：

签约服务领导小组：组长：郭宗仁

成员：乔希强

边淑芳

魏明俊

韩乐松

王

洋

陈红英签约服务专家组：组长：郭宗仁成员：崔瑞华

景德全

万阴国

马普红

贾玉玲

李同星

丁连玉

陈秀民

张景州

冯建志

赵永贤

陈守亮

董玉婉

李四琳

刘运鹏

王彦兵

金钟红

柴淑琴

杨俊玲

董艳荣

何宝红

朱文杰

乔希艳

曹

艳

高宝军

刘中锋

王尚凯

三、工作原则

（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家

庭进行健康管理，循序渐进。首先以慢病患者、孕产妇、___岁儿童、

老年人等人群为重点签约服务对象，逐步推开，实现每个居民与家庭

医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。

（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，

按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规

范家庭医生签约的服务内容和流程。

（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，

提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信

任感。

（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础，结合区

域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息，实施动态（范本）

更新管理，通过有效数据的即时更新，实现协调、反馈、预警、预约

等功能，为开展高效的健康管理提供信息支撑。

四、工作目标

通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变社区卫生服务工

作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的契约服

务关系。通过与网格内家庭签约的形式，为家庭成员提供连续、综合

的健康管理和转诊服务。为居民制定健康管理服务计划，实施个性化

健康干预和指导，接受签约居民的电话健康咨询等。___年以本辖区内

及对口支援乡镇为重点人群数___%为签约服务基数，今后逐年增加。

五、服务内容

家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾

适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括：

1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影响健康的主

要因素等。

2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案

和家庭健康档案，实行动态（范本）管理的监测，对老人、慢病患者

等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。

3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区主要慢性疾

病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制定治疗管理方案，定

期进行访视，提供规范服药指导和健___活行为指导。

4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、

护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和健康咨询服

务；在工作时间内根据诊疗规范提供出诊服务，对确实行动不便人员

根据需求代购药品。

5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居

民进行必要的消毒隔离。

6、做好妇幼保健工作。根据服务规范要求，为孕产妇提供保健指

导和产后访视，为妇女提供保健咨询指导；做好儿童计划免疫管理；

为育龄妇女提供计划生育技术咨询及指导。

7、开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放健康教育资

料等方式，开展防病知识宣传、营养养生指导，不断提高居民健康素

养。

8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊

服务。

六、保障措施

（一）加强___领导