不良事件幻灯片课件.pptVIP

不良事件制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件制度不良事件分类（一）通过报告不良事件,可有效避免医疗缺陷；（二）医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识,便于分析原因及处理的合理性,从而制定行之有效的控制措施。医疗不良事件报告的目的建立不良事件报告制度坚持自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。（一）自愿性（二）保密性（三）非处罚性（四）公开性医疗不良事件报告的原则（一）可能导致病人残疾或死亡的事件。（二）各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。（三）不符合临床诊疗规范的操作。（四）有助于预防严重医疗差错发生的事件。（五）药品、医疗器械、医疗设施存在安全隐患,有可能造成医疗质量或服务安全缺陷的事件。（六）医疗救治流程不合理,可能造成医疗安全隐患的事件。（七）其他可能导致不良后果的隐患。医疗不良事件报告的内容各类医疗不良事件接收报告处室医疗不良事件上报医务处。护理不良事件上报护理部。感染相关不良事件上报感控处。药品不良事件上报药剂科。器械不良事件上报设备科。设施不良事件上报后勤处。风纪不良事件上报党办室。安全不良事件上报保卫处。Ⅰ级.警告事件:非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级.不良后果事件:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级.未造成后果事件:虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级.隐患事件:由于及时发现错误，未形成事实。不良事件分级手术室2014年-至今不良事件总结:药品不良事件:抗生素皮试医疗器械不良事件:设备类标本采集药品不良事件一患者乔改珍，女，诊断:子宫肌瘤，于2014年4月7日拟行腹腔镜探查术，术前巡回护士许萍查对时发现:该病人医嘱为4月2日青霉素皮试医嘱，有护士签字，但无皮试结果，因病人4月3日发烧，停手术，于4月7日行手术，医师开具术前液:注射用阿莫西林克拉维酸钾。许萍发现后立即上报，并与手术医师沟通，医师决定病人回病房后再输注抗生素。（因皮试有效时间已超过3天，需重新做皮试）。科内讨论分析原因:查对交接制度执行不够。《转科交接记录单》存在缺陷:内容不完整或与实际工作有差距。医嘱签字不及时或电子病历的医嘱打印不及时。职责分工不明确。科内改进意见:改进《转科交接记录单》，交接内容清晰，分工明确。（科里已制定，待护理部审核）。与医师沟通，做到能够及时签字。加强与查对交接、抗生素等相关知识的培训与考核。重视关键、易反复发生的问题，重点人群。建立科室之间的有效沟通制度，减少杜绝发生。药品不良事件二患者李小英，女，诊断:宫颈息肉，于2014年4月9日拟行宫腔镜下宫颈赘生物电切术+取环术，术前巡回护士李靖靖发现:临时医嘱4月9日14:20分注射用头孢替唑钠皮试结果阴性，17:30分开具医嘱注射用头孢孟多脂术前半小时静点。随之报告护士长，并与手术医师联系，医师决定回病房后再行输注。科内讨论分析原因:查对交接制度执行不够。《转科交接记录单》存在缺陷:内容不完整或与实际工作有差距。责任心有待加强。信息软件存在缺陷。医嘱查对制度执行不够。科内改进意见:改进《转科交接记录单》，交接内容清晰，分工明确。加强与查对交接、抗生素等相关知识的培训与考核。建议护理部与信息科沟通，制定相关软件，使抗生素一致科室的医嘱查对制度需进一步加强。体现科室三级质控。药品不良事件三患者郎媛媛，女，诊断:孕39+4周，于2014年4月9日拟行剖宫产术，患者对青霉素和头孢类等药物有过敏史，划痕征阳性。病房带药氨曲南2.0克。于16:40在硬膜外麻醉下行剖宫产术，在胎儿娩出，输入缩宫素过程中，出现头晕恶心呕吐等不适，遂停止用药。症状缓解。鉴于以上情况，报告术者，停止输注缩宫素及氨曲南带回病房。科内讨论分析原因：