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门诊病历质量检查制度

第一章总则

为提高门诊病历的书写质量，确保医疗文书的准确性、完整性和规范性，依据国家卫生健康委员会及相关法律法规，结合本医疗机构的实际情况，特制定本制度。门诊病历不仅是医疗活动的重要记录，也是医疗质量评价和医疗纠纷处理的重要依据，其质量直接影响到患者的安全和医疗机构的信誉。

第二章制度目标

1.提高病历书写质量：通过规范病历书写，提高医务人员的责任意识和专业素养，确保病历内容真实、准确、完整。

2.保障患者安全：通过病历质量的提高，降低医疗差错和事故的发生率，保障患者的生命安全与健康权益。

3.促进医疗质量管理：为医疗质量管理提供可靠的数据依据，提升医疗服务质量，促进医疗机构的可持续发展。

第三章适用范围

本制度适用于本医疗机构所有门诊科室及医务人员，包括但不限于医生、护士、相关技术人员等。

第四章管理规范

4.1病历书写要求

1.内容完整性：

病历需记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及医嘱等。

必须如实反映患者的病情，不得遗漏重要信息。

2.书写规范性：

病历应使用标准术语，避免使用模糊或不确切的语言。

字迹清晰、工整，使用黑色或蓝色签字笔书写，不得涂改，必要时可用横线划去并加注说明。

病历的每一页均须由执笔医师签名并注明书写时间。

3.及时性：

医务人员需在患者就诊后24小时内完成病历书写，特殊情况需及时补充。

4.2病历审核流程

1.初审：由科室主任或指定医务人员对门诊病历进行初步审核，确保病历的完整性和准确性。

2.复审：医疗质量管理部门定期对各科室的病历进行复审，发现问题及时反馈并要求整改。

3.定期培训：组织病历书写规范的培训，提高医务人员的病历书写能力。

第五章操作流程

5.1病历书写流程

1.就诊：患者到门诊就诊，由医生进行详细询问和检查。

2.记录：医生在门诊病历上详细记录患者的主诉、病史、检查结果及诊疗计划。

3.签名：医生完成病历书写后，须签名并注明日期。

5.2病历审核流程

1.初审：科室主任或指定人员在24小时内对门诊病历进行审核，填写审核意见。

2.复审：医疗质量管理部门每季度进行一次病历质量抽查，形成书面报告。

3.整改：对病历审核中发现的问题，相关责任人员需在规定时间内进行整改并反馈。

第六章监督机制

6.1监督机构

成立医疗质量管理委员会，负责监督门诊病历书写质量，定期召开会议讨论病历管理工作。

6.2监督内容

1.病历书写质量检查：定期开展病历书写质量检查，确保病历符合相关标准。

2.数据统计与分析：对病历质量问题进行统计与分析，形成分析报告，为改进措施提供依据。

6.3反馈与改进

通过质量管理委员会的反馈机制，将病历审核中发现的问题及时反馈给相关科室，并制定相应的改进措施。对整改不力的科室，将采取相应的惩戒措施。

第七章附则

1.解释权：本制度的解释权归医疗质量管理委员会。

2.实施日期：本制度自发布之日起实施，所有医务人员应严格遵守。

3.修订：根据实际情况及法律法规的变化，本制度将定期进行修订。修订过程应广泛征求医务人员的意见，确保制度的适用性和有效性。

结论

门诊病历质量检查制度的制定与实施，将有效提升医疗服务质量，保障患者的安全与权益。通过各级医务人员的共同努力，确保病历书写的规范化、标准化，为医院的可持续发展奠定坚实的基础。