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药品不良反应/事件报告表
新的□严重□一般□单位名称：XX市XX区人民医院
患者姓名:性别：男□女□不出生日期：年月日民族体重:联系电话:
详□年龄：（岁月天）（kg）
家族药品不良反应/事件：无□不详□有□如有填与患者关系：父既往药品不良反应/事件情况：无□不详□有□
母□子女□兄弟姐妹□其他□。药品通用名称：药品通用名称：
不良反应名称：不良反应名称：
不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日病历号/门诊号:
相关重要信息：吸烟史□饮酒史□孕娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他：
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
怀疑药品
批准商品通用名称（含剂型，用药起
上市5年内内品种生产厂家批号用法用量用药原因
文号名称止时间
用*注明）
给药途径：
次/
用量:
日
并用药品
通用名称（含剂型，
批准商品用药起止
上市5年内内品种生产厂家批号用法用量用药原因
文号名称时间
用*注明）
给药途径：
次/
用量:
日
原患疾病:
不良反应的结果:治愈□好转□未好转□不详□有后遗症□死亡□直接死因：死亡时间：
对原患疾病的影响：不明显□病程XX□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有□无□不详□国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有□无□不详□
报告人：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
关联性评价
报告单位：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
1.用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有□无□
不良反应/2.反应是否符合该药已知的不良反
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