2015糖尿病患者自我管理小组实施方案 .pdfVIP

2015年***乡卫生院

高血压、糖尿病患者自我管理小组实施方案

一、工作目标

通过卫生院倡导、各村医疗机构实施、专业医疗机构指

导的工作原则，以点带面，分阶段实施，全面建立各村患者

自我管理小组。进一步建立和完善工作机制，以患者自我管

理小组为载体，把慢性病患者纳入管理，积极探索“医患合

作、患者互助、自我管理”群防群控慢性疾病防治的工作模

式，并不断拓展内涵，通过健康教育与健康促进，使慢性病

患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进市民建立有效

的健康生活方式、预防慢性病的发生或控制、延缓其并发症。

二、基本要求

1、参加小组活动人数10—15人；

2、在参加者中确定组长

3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；

4、每个小组确定专业指导医生一名；

5、每月组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；

6、有针对性地拟定活动内容、形式；

7、活动有计划、有记录、有小结；

三、糖尿病患者的自我管理

(一)目的

1、树立患者对自己健康负责和糖尿病、高血压可防可

治的信念，提高患者随访管理的依从性；

2、通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进高

血压、糖尿病患者防治知识和技能的提高，使其具备自我管

理的能力；

3、为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。

(二)帮助患者制定自我管理计划

1、

高血压防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，

患者对糖尿病、高血压治疗的态度和信心等；

2

程中的中心角色作用；

3

定自我管理计划，获得最佳管理效果；

4

在的问题，提出解决办法。

(三)患者自我管理内容及要求

1、培养和建立患者对自己健康负责的信念；

2、提高患者对治疗和随防管理依从性能力；

3、掌握糖尿病、高血压及其并发症病因、发展过程和

危险因素的知识；

4、了解目前的治疗方案和随访计划；

5、了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；

6、了解药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能及

注意事项；

7、了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病、高血

压饮食、运动治疗的技能和注意事项；

8、了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指

标的重要意义；

9、掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评

估的能力；

10、掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基

本处理；

11、了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患

者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等；

12、了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力，如：哪些

渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；

13、糖尿病患者外出旅行注意事项。

四、糖尿病患者自我管理支持

(一)患者自我管理支持原则

1、自我管理教育材料要有针对性和有效性：患者的病

情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环

境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；

2、对提供自我管理支持的人员进行培训：重点在如何

指导患者树立糖尿病、高血压可防可治的信念，如何促进患

者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对

治疗和随访管理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的

依从性等方面；

3、激发患者在自我管理过程中的中心角色作用：强调

患者在疾病过程中维护健康的责任，激患者促进健康的潜

能。如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治

疗方案、随访计划，主动获取知识和信息等；

4、充分发挥家庭成员和社区的支持作用：家庭成员帮

助和支持患者进行自我管理，如提醒随访、饮食治疗和运动

治疗的认同、情感支持等；

5、在患者需要时，及时提供必要的支持：告知患者获

取糖尿病防治知识、技能的渠道，就医和紧急救护渠道，为

患者提供咨询和指导等；

6、根据患者的时间、经济、文化背景、意愿和期望目

标，提供个体化的、多种形式