《安徽省病案质量评定》.pdf

(word完整版)《安徽省病案质量评定标准》

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《安徽省病案质量评定标准》《安徽省病案质量评定标准》

包括:门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、护理文书质量

评定标准。

一、病案质量评级及评分规则：

（一)门（急）诊病历质量评定标准

总分10分，质控结果≥8分为合格病历。

（二)住院病案质量评定标准

1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。

2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在3

项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的合格病历按照

评分标准进行质量评价.

3。终末病案质量评分总分100分，质控结果≥90分为甲级病历；大于75

分且小于90分为乙级病历;≤75分为丙级病历.一份病历中存在3项及以上乙级病

历条款者则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历,丙级病历为不合格病历。

4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分

再评病历等级,等级标准同终末病历.

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5。每一书写项目内扣分采取累加计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分

值。

（三）病历评级条款

(四)住院护理文书质量评定标准

总分100分，质控结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；

≤75分为丙级病历.

二、病案质量评级标准及评分细则二、病案质量评级标准及评分细则

(一）病历质量评级条款

丙级病历18条：

1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误;

2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写；

3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写；

4、输血（包括备血）病历缺输血前常规检查报告单（应包括乙肝、丙肝、梅毒、

HIV检查项目）;

5、2级及以上手术、3级及以上治疗性操作缺术前讨论记录（须另页书写）；

6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；

7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码)；

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8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手

术除外）；

9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；

10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；

11、缺体温单、缺医嘱单(包括长期医嘱和临时医嘱）、缺医院感染调查表、病危

病历中缺病危护理记录单；

12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方

可进行的医疗活动，缺医疗知情同意书;

13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委

托书；

14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内，病人离院前完成；

15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；

16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成;

17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；

18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误.

乙级病历16条：

1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记（患者放弃抢救除外）

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2、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）;

3、缺阶段小结；

4、缺有创诊疗操作记录；

5、对确诊困难或疗效不确切的病历中缺疑难病例讨论记录；

6、病危（重）患者缺病危（重）通知书

（注:同一住院过程中，病危改为病重必须有医嘱,无需重新下达病重通知书给患

方，反之，如病重改为病危，既要有医嘱，同时必须下达病危通知书患方)；