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《山东省病历书写基本规范》（2021年版）

《山东省病历书写基本规范》

(2021年版)

与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中

华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)

《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2021年7月1)◆

法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部

门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2021〕11号2021年3月1日)

《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号2002年9月1日)《卫

生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号2002年1月1日)

《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2021年5月1日)

《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2021〕28号)《医学教

育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2021〕45号,2021年1月1日)

●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2021年版》(鲁卫医字[2021]105号)

●医院：病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定

病历概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的

总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况

的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，

经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理

后归档则为病案。

不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、

申请单和病理切片、X线片。

病历价值

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量

是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平

为医、教、研提供基础资料

为医院管理、政府决策提供医疗信息判定法律责任的依据付费凭据

体现医疗发展史

病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类

事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出

病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病

历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机

构和社会关注的热点

病历意义

培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径

检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、

实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。

《山东省病历书写基本规范（2021年版）》：共九章病历书写基本要求门（急）诊

病历入院记录

病程记录知情同意书

书写要求、格式和示例

处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页

医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录

一、病历书写基本要求

1、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不

以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分；

及时书写相关文书，符