DB1505T20-2024医疗保障定点医药机构协议管理规范.docxVIP

ICS03.080.01CCSA10

1505

通 辽 市 地 方 标 准

DB1505/T20—2024

医疗保障定点医药机构协议管理规范

Standardizedmanagementofagreementswithdesignatedmedicalinstitutionsformedicalsecurity

2024-08-19发布 2024-09-19实施

通辽市市场监督管理局??发布

DB1505/T20

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目 次

前言 II

范围 1

规范性引用文件 1

术语和定义 1

定点医药机构申报及变更 1

协议管理 1

附录A（资料性）内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表 4

附录B（资料性）内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表 6

附录C（资料性）通辽市医疗保险定点医疗机构信息系统变更申请表 8

附录D（资料性）通辽市医疗保障经办核查通知书 9

附录E（资料性）通辽市医疗保障经办核查工作记录（首页） 10

附录F（资料性）通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书 11

参考文献 12

前 言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。本文件由通辽市医疗保障局归口。

本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。

本文件主要起草人：朱子波、李洪浩、高望、孙发、傅雅慧、张珉、王昕、薛紫薇、黄丹丹、魏相怡、李晓博。

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医疗保障定点医药机构协议管理规范

范围

本文件规定了医疗保障定点医药机构术语和定义、定点医药机构申报及变更、协议管理等内容。本文件适用于通辽市各级医疗保障经办机构对定点医药机构协议管理的规范。

规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医保定点医疗机构medicalInsurancedesignatedhospital

自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

3.2

医保定点零售药店medicalInsurancedesignatedpharmacy

自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

3.3

定点医药机构designatedmedicalInstitutions

医保定点医疗机构和医保定点零售药店的统称，简称为“两定机构”。

定点医药机构申报及变更

接收并审核医药机构申请及变更业务材料。

申请材料合格的，“两定机构”在国家医保信息业务编码标准数据库维护信息。

新申请定点的，申请人填写《内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表》（见附录A）、《内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表》（见附录B）。申请定点医药机构变更的，申请人填写《医疗保障定点医药机构信息系统变更申请表》（见附录C）。

经办机构对申请材料审核通过后，指导定点医药机构在内蒙古医保公共服务平台

（https:///hallEnter/#/Index）上签订医保服务协议。

经办机构完成信息维护。

工作准则

提交申报材料应为该医药机构的工作人员；

医药机构正式运营至少3个月；规范使用医保智能监管进销存管理模块；配备符合要求的智能场景监控系统；

定点医药机构申报为即时办结业务；

医保定点医药机构重大信息变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内，向通辽市各级医疗保障经办机构提交变更申请；其他一般信息变更应及时书面告知。

协议管理

管理类型

包括日常核查、专项核查、重点核查、智能监控。

核查方式

包括网络方式、实地方式、书面方式、电信方式。

核查内容

缴费单位和个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和本市的有关规定，是否按时足额缴纳医疗保险费；

享受医疗保险、生育保险待遇的个人是否符合资格和条件；单位或个人是否存在冒领、骗取及重复享受医疗保险、生育保险待遇情况；

医疗保障定点医药机构的服务是否符合政策法规和服务协议。

核查过程

医疗保险数据分析

经办机构对医保信息平台筛查出的数据进行审核、分析；

根据核查工作需要，调取筛查数据，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据等；对异常数据的审核情况及时做好相应记录，审核后做出审核意见；

对进一步核查的，提出核查建议，确定具体方案。

实地核查

核查工作开始前填写《通辽市医疗保障经办核查通知书