Ⅱ型肠衰竭患者的临床诊疗及其结局分析.docx

Ⅱ型肠衰竭患者的临床诊疗及其结局分析

肠衰竭是指肠道功能下降，不能满足人体营养素和（或）水电解质吸收的最低需要量，且需静脉补充维持机体代谢稳定及生长需求[1]。按照欧洲临床营养与代谢协会（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）指南，根据发病时间以及远期预后，肠衰竭可分为3类，分别是Ⅰ型肠衰竭，短期自限性肠功能障碍；Ⅱ型肠衰竭，危重患者的肠功能障碍；Ⅲ型肠衰竭，长期甚至需要终身营养支持的慢性肠功能障碍[1]。而根据ESPEN指南关于肠衰竭的病理生理机制，肠衰竭可分为5类，分别是短肠、肠瘘、肠动力障碍、机械性肠梗阻和广泛小肠黏膜病变[2]。Ⅱ型肠衰竭常因腹部手术后出现严重并发症而导致的肠瘘、大量肠切除或近端小肠造口。Ⅱ型肠衰竭的治疗需要多学科综合诊疗（multidisciplinarytreatment，MDT）包括外科、营养科、专科护士、药剂师、伤口造口护理师、重症监护病房团队等的共同参与，及时有效地控制腹腔感染、维持电解质平衡、合理应用肠内肠外营养以促进肠道康复，部分患者需行确定性手术恢复肠道连续性和功能。Ⅱ型肠衰竭的最终治疗目标是停用肠外营养，恢复肠内营养或自由饮食。经过及时有效的干预，文献报道有40%~73%的Ⅱ型肠衰竭可以逆转[3]。本研究通过分析浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科近7年收治的Ⅱ型肠衰竭患者临床资料，旨在为肠衰竭患者的肠康复治疗提供决策参考。

一、资料与方法

1.研究对象纳入和排除标准：纳入标准：（1）符合ESPEN对肠衰竭的定义[1]；（2）连续肠外营养治疗时间28d；（3）接受本中心多学科模式诊疗；（4）临床资料完整。排除标准：（1）随访不配合者；（2）Ⅰ型或Ⅲ型肠衰竭。浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科和炎性肠病中心数据库2016年1月至2023年12月期间收治的67例Ⅱ型肠衰竭患者临床资料纳入分析。

本研究采用描述性病例系列研究方法；经医院伦理委员会审批通过（审批号：2022-711-01）。

2.MDT诊疗团队的组成：主要由外科医生、临床营养师、药剂师、造口伤口护理师、重症监护病房医生等参与。外科医生负责整体治疗方案的制定，包括手术时机选择、手术方案制定、腹腔感染穿刺置管引流等；临床营养师负责患者营养状况的评估、营养能量的计算、肠外肠内营养的配置等；药剂师负责患者药物不良反应的监测、肠衰竭患者肝功能损害的药物指导等；造口伤口护理师主要负责造口护理宣教指导、肠液回输、肠瘘口周围及感染伤口的护理等；重症监护病房医生负责重症感染、血流动力学、电解质监测和脏器功能支持等方面的治疗与维护。

3.MDT诊疗方案：MDT团队对肠衰竭患者的营养状况、手术方案、肠衰竭相关并发症、实验室检测指标、患者精神身体状况等进行统筹管理，制定个体化精准治疗方案，根据患者肠道耐受程度，评估启动联合营养支持治疗方案（完全肠外营养、部分肠内营养+补充性肠外营养、完全肠内营养），当肠内营养逐渐耐受即可脱离肠外营养，以促进肠康复进程。其他对症治疗方案包括充分引流、肠液回输、感染控制、血糖管理、胃肠中频电治疗及确定性手术等。诊治过程中，每日记录患者的生命体征、排尿和排便情况、体质量变化等，每周至少1次检测血常规、电解质和肝肾功能。

4.观察指标和评价标准：观察指标包括患者的性别、年龄、体质指数（bodymassindex，BMI）、腹部手术次数、原发疾病情况、肠衰竭病理生理分类、营养不良发生率和肌少症发生率等基线资料；治疗过程包括肠外营养治疗时间、治疗期间并发症发生情况、确定性手术或保守治疗（确定性手术指经过肠康复保守治疗后效果不佳，仍需行手术治疗帮助恢复肠功能）以及术后并发症和治疗结局（肠功能恢复或死亡）。

肠衰竭相关并发症及其定义[4-10]：（1）造口高流量指引流液1500ml/d；肠瘘高流量指引流液500ml/d。（2）肠衰竭相关肝损害，指间隔超过1周、连续两次直接胆汁酸检测34.2μmol/L或长期肠外营养导致肝酶升高至正常高值的1.5倍，同时排除病毒性肝炎、代谢性肝病、感染、脓毒症或持续药物相关性肝损伤等引起的肝功能异常或胆汁淤积的原因。（3）静脉导管相关感染，指患者局部出现红、肿、热、痛及渗出等炎性反应表现，以及发热、寒战或低血压等全身感染表现，且导管血和外周血细菌培养呈阳性、或从导管尖端和外周血培养分离出同一病原体。

营养状况的评估：（1）营养不良，指BMI18.5kg/m2，或非人为因素体质量下降超过10%，或3个月内体质量下降超过5%，并同时合并下列两点之一：年龄70岁并BMI20kg/m2、或年龄≥70岁并BMI22kg/m2，女性去脂体质指数15kg/m2或男性去脂体质指数17kg/m2[11]。（2）肌