医院培训课件：《中医护理文件书写规范》.pptx

中医护理文件书写规范

护理文件书写规范总要求

（一）护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整，与其他病历资料相互统一，避免，矛盾。

（二）护理文件书写一律使用蓝黑/黑色墨水钢笔或黑色签字笔。

护理文件书写规范总要求

（三）护理文件书写应使用24小时制记录，应使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

一律用阿拉伯数字书写日期和时间，日期为记录的当日日期。记录时间具体到分钟，并依时间顺序书写，即实际给药、治疗及护理时间。

（三）护理文件书写应使用24小时制记录，应使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

一律用阿拉伯数字书写日期和时间，日期为记录的当日日期。记录时间具体到分钟，并依时间顺序书写，即实际给药、治疗及护理时间。

护理文件书写规范总要求

护理文件书写规范总要求

(四)护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点准确、不留空行。在书写过程中出现错字（错句）时，应当用同色笔双划线在错字（句）上，右上角签名，就近写上正确的字句，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。各种告知书需病人或家属（法定委托人）签字时，需要病人签字和手指印，默认右手大拇指，如手指印为其他手指需注明具体哪个手指。

护理文件书写规范、总则

（五）护理文件应当按照规定内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名，应以以下方式署名（老师/学生姓名）。来我院进修的护士应当由我院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可独立书写护理文件。

（六）因抢救急危重症患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士在抢救结束后6h内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

电子护理文件书写

体温单

医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）

护理记录单护理

分级评估表(Barthel指数评定量表）

导管风险评估、监控表

危重患者护理计划单



体温正常每日测量1-2次。新入院患者、发热患者（体温﹤39℃）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天,高热（体温39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，患者病情变化，随时测量。

体温单

①体温正常每日测量2次。（7:00-15:00）

②新入院/转入患者、发热患者（37.5℃≤体温﹤39℃）、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天高热（体温39℃及以上）或体温不升患者、危重患者、每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，患者病情变化，随时测量。

体温单

异常情况处理

体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内填写“不升“，与前后体温不相连。

物理或药物降温降温后30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与降温前的体温相连。

异常情况处理

测体温时,患者不在病房,回病房后应补测，并画在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明“外出”；如患者拒测体温,则在呼吸栏内注明“拒测”。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

大便

应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。我院相关要求：一般患者15：00以前灌肠，大便次数显示在当日，15：00以后灌肠显示在次日。危重或记出入量患者显示（昨日7:00-今日7：00灌肠后解大便的次数在前一日相应栏内。

我院相关要求：

1.对交叉配血、血型鉴定检测、输血临时医嘱实行双签名。

2.需要取消的临时医嘱，包括医嘱及医生签名均显示为红色。

3.药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。药物名称及阳性“+”均用红笔表示，并显示在当日体温单空格栏内。

4.若病人病情变化、转院、死亡、患者拒绝等原因（医生标注了“取消”医嘱除外）导致某医嘱项目护士签收后未执行，应在备注栏中标注“未用”字样。

5.即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后15分钟内及时执行并签字，抢救病人时即刻医嘱应立即执行。

6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

医嘱单

我院相关要求：

护理记录单（包括一般病人病情变化、